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1、胃肠外科腔镜麻醉一、系统生理、病理生理（一）胃肠外科主要为腹腔内脏器质性疾病的手术，腹腔内脏器官的主要生理 功能是消化、吸收、代谢；清除有毒物质和致病微生物；参与机体免疫功能；分 泌多种激素调节消化系统和全身生理机能。因此，消化器官疾病必然导致相应的 生理功能紊乱及全身营养状态恶化。为保证手术麻醉的安全性，减少术后并发症， 麻醉前应根据病人病理生理改变以及伴随疾病的不同，积极调整治疗，以改善全 身状况，提高对手术和麻醉的耐受性。（二）胃肠道每日分泌大量含有相当数量电解质的消化液，一旦发生肠道蠕动 异常或肠梗阻，消化液将在胃肠道内贮留；或因呕吐、腹泻等，必然导致大量体 液丢失，细胞内、外液的水和
2、电解质锐减，酸碱平衡紊乱及肾功能损害。纠正上 述紊乱是消化道手术麻醉前准备的重要内容之一。（三） 消化道肿瘤、溃疡或食管胃底静脉曲张，可继发大出血。除表现呕 血、便血外，胃肠道可贮留大量血液，失血量难以估计。麻醉前应根据血红蛋白， 血细胞比积、尿量，尿比重，血压，脉率，脉压，中心静脉压等指标补充血容量 和细胞外液量，并作好大量输血的准备。（四）腹部外科以急腹症为多见，如胃肠道穿孔，腹膜炎，外伤等，病情危 重，需急诊手术。麻醉前往往无充裕时间进行综合性治疗。急腹症手术麻醉的危 险性、意外以及并发症的发生率，均比择期手术为高。因此，麻醉医师应尽可能 在术前短时间内对病情作出全面估计和准备，选择适合
3、于病人的麻醉方法和麻醉 前用药，以保证病人生命安全和手术顺利进行，这是急腹症麻醉的关键所在。（五）肥胖，严重腹胀，大量腹水，巨大腹内肿瘤病人，当术中排出大量腹水， 搬动和摘除巨大肿瘤时，腹内压容易骤然下降而发生血流动力学及呼吸的明显变 化。因此，麻醉医师应依据病情做好防治，并避免发生缺氧、二氧化碳蓄积和休 克。（六）腹内手术中牵拉内脏容易发生腹肌紧张、鼓肠、恶心、呕吐和膈肌抽动， 不仅影响手术操作，且易导致血流动力学剧变和病人痛苦。因此，良好的肌肉松 弛是腹部手术麻醉不可忽视的问题。（七）呕吐误吸或返流误吸是腹部手术麻醉常见的死亡原因。胃液、血液、胆 汁、肠内容物都有被误吸的可能。一旦发生，可
4、导致急性呼吸道梗阻，吸入性肺 炎或肺不张等严重后果，麻醉时应采取有效的预防措施。（八）腹腔内脏器官受交感神经和副交感神经双重支配，内脏牵拉反应与此类 神经有密切关系。腹腔镜临床应用有近40年的历史，最初用于妇科疾病的诊断，腹腔镜下 胆囊切除术的开展使其临床应用范围迅速增加，逐步扩展到胃肠、肝胆、脾、肾 脏等手术。妇产科腹腔镜除用于诊断外，也可用于手术治疗，包括输卵管妊娠胚 胎清除术、输卵管切除术、卵巢巧克力囊肿囊液抽吸、腹腔和盆腔粘连松解、输 卵管伞端成形术、输卵管造口及吻合术、输卵管通液、卵巢肿瘤切除术、浆膜下 子宫肌瘤剔除术和子宫切除术、以及绝育术等。随着操作技术的进步，接受腹腔 镜手术的
5、病人群体也发生了变化，由原来一般情况较好的青年女性病人为主，逐 渐发展到各种年龄层次、病情轻重不一的病人，包括小儿、老年人、孕妇和危重 病人。腹腔镜手术时麻醉所遇到的主要问题是人工气腹和特殊体位对病人的病理 生理造成的干扰，常使麻醉处理复杂化，一般情况好的病人能够较好耐受人工气 腹和特殊体位变动，而危重病人对于由此而引起的呼吸和循环干扰的适应力就较 差。某些腹腔镜手术持续时间难以预计，有时内脏损伤未能及时发现，失血量较 难估计等也增加麻醉处理的难度。腹腔镜手术的禁忌证包括急性弥漫性腹膜炎，或合并肠梗阻、胃肠穿孔者， 膈肌疝、腹壁疝、腹部巨大肿物，妊娠3个月以上者，结核性腹膜炎或有腹部手 术史腹
6、腔粘连，凝血机制障碍和血液病，休克状态，或身体过于衰弱者等，过度 肥胖者腹腔穿刺和人工气腹的建立较难成功，腹腔容积的减小也影响手术的成功 率。二、人工气腹对生理功能的影响（一）人工气腹对呼吸的影响二氧化碳气腹是目前腹腔镜手术人工气腹的常规方法，其对呼吸的影响较 大，包括呼吸动力学改变、肺循环功能影响、二氧化碳吸收导致的呼吸性酸中毒 等。1、通气功能改变 人工气腹造成的腹内高压引起膈肌上移，胸肺顺应性可 减小30%50%，为保证足够的肺泡通气量，必须相应提高通气压，但是，人 工气腹建立并稳定后，胸肺顺应性一般不会再受头低位和调节潮气量的影响，所 以术中持续监测胸肺顺应性和呼吸压力一容量环的形态，
7、仍可及时发现导致呼吸 道压力增高的并发症，如支气管痉挛、气管导管滑入支气管、肌松程度改变和气 胸等。人工气腹时膈肌抬高引起的功能残气量减少和气道压力上升引起的通气/ 血流分布异常也同时发生，但腹内压14mmHg伴头高或头低位10 20度不会明 显影响生理死腔，对无心血管疾患的病人也不增加肺内血右向左的分流。2、PaCO2上升 人工气腹引起PaCO2升高，主要有两方面的原因，一是胸 肺顺应性下降导致的肺泡通气量下降，但更重要的是二氧化碳通过腹膜的快速吸 收。所吸收的二氧化碳约占机体二氧化碳总排出量的20%30%。二氧化碳排 出量和PaCO2的增加是逐步的，这与体内可以储存大量的二氧化碳有关。二氧
8、 化碳吸收与其分压差、弥散性能、腹膜面积和腹膜血流灌注情况有关，腹内压力 的增高仅仅引起二氧化碳分压的轻微上升，而压力升高对腹膜血流灌注影响更甚 （包括心排血量下降和血管受压），所以在腹压增高对二氧化碳的吸收起延缓作 用，手术结束腹腔降压后，残留的二氧化碳吸收加快，能引起一过性二氧化碳呼 出增加，加之组织内储留的二氧化碳逐渐释放进入血液，所以术后短期内PaCO2 仍会偏高，此时麻醉、肌松药的残留作用对呼吸仍有抑制，故应注意呼吸监测和 支持。PaCO2增高的其他原因包括腹压增高、体位影响、机械通气、心排血量减 少等可导致肺泡通气/血流比例失调和生理死腔量增加，尤其在肥胖和危重病人。 麻醉深度不足
9、引起的高代谢、保留自主呼吸时的呼吸抑制也是原因之一。二氧化 碳气肿、气胸或气栓等并发症则可导致PaCO2显著升高。PaCO2升高引起酸中毒，对器官功能有一定影响，但目前对PaCO2升高的容 许范围已明显大于20年前的认识水平。人工气腹引起的PaCO2升高一般通过增 加肺泡通气量10%25%即可消除。部位麻醉下保持自主呼吸的病人，主要通过增加呼吸频率进行代偿，PaCO2 可以保持在正常范围；机械通气保持分钟通气量稳定，PaCO2则渐进性升高，一 般15 30分钟达到平衡，之后不在继续升高，升高的幅度与腹腔二氧化碳压力 有关。如果病人15 30分钟之后，PaCO2仍继续升高，则必须查找其他方面的
10、原因，如是否发生二氧化碳皮下气肿等。全身麻醉下保留自主呼吸的病人，因为 代偿机制受到一定抑制，包括中枢抑制和呼吸做功增加，因而PaCO2也逐步上 升，一般也于15 30分钟达到高峰，所以保留自主呼吸的腹腔镜手术操作应尽 量缩短时间，并保持较低的腹内压，否则应进行辅助通气或控制呼吸。呼气末二氧化碳（PetCO2）监测可间接反映PaCO2,正常情况下两者之间相 差3 6mmHg，即PetCO2小于PaCO2约3 6mmHg，这主要是由于呼出气中除 有肺泡气外，还有部分死腔气，在呼气末虽然主要是肺泡气，但仍混有小量的死 腔气，尤其是肺泡死腔增大的病人，死腔气中不含二氧化碳，所以对呼出气的二 氧化碳起
11、到稀释作用，导致PetCO2小于PaCO2。肺泡弥散功能的障碍一般对肺 泡气和动脉二氧化碳分压差影响较小。二氧化碳气腹后，虽然PetCO2和PaCO2 之间的平均差值无显著变化，但不同病人个体间的差异增大，危重病人尤其是术 前呼吸功能不全的病人，两者差值增大，例如ASA2 3级病人，两者差值明显 高于ASA1级的病人，可达10-15mmHg，所以有人认为用PetCO2代表PaCO2 时应谨慎，怀疑二氧化碳蓄积时应查动脉血气。（二）腹腔镜手术对循环功能的影响腹腔镜手术对循环功能造成影响的原因主要原因有气腹的影响、病人体位、 高二氧化碳血症、麻醉以及迷走神经张力增高和心律失常等造成的影响。气腹压
12、力超过10mmHg者可影响循环功能，表现为心排血量下降、高血压、体循环和 肺循环血管张力升高，其影响程度与压力高低有关。1、心排血量的变化虽有心排血量不变或增加的报道，但多数情况下心排 血量下降，下降程度大约10%30%，正常人均可耐受。心排血量是否充足较 简单的监测方法是混合静脉血氧饱和度和血乳酸，若正常说明机体无缺氧现象发 生，表明心排血量的大小能够满足机体氧供需平衡的需要。心排血量下降多发生 在人工气腹建立时的充气期，心排血量下降程度与充气速度也有关。手术中由于 应激等因素的影响，引起心血管系统兴奋，心排血量一般能恢复到正常水平。心 排血量减少的原因很多，腔静脉受压导致下肢瘀血，回心血量
13、减少，心室舒张末 期容积减小是主要原因之一。但由于胸腔内压增高，心室舒张末期压力并不低， 右房压和肺动脉压也不低，所以这些平时能够反映心脏容量负荷的指标在人工气 腹状态下意义有限，其数值有时不能正确反应当时真正的循环功能变化。扩容和 头低位能帮助提高回心血量。2、外周血管阻力的变化 气腹时外周血管阻力增高，一方面是心排血量下 降引起交感功能兴奋的结果，但可能还有其他原因的参与，如病人体位，头低位 时外周阻力低于头高位。外周阻力升高可用具有扩血管作用的麻醉药如异氟醚或 直接血管扩张药，2受体兴奋药可减轻血流动力学改变和麻醉药用量。外周阻 力升高除机械性因素外，神经内分泌因素也参与其中，儿茶酚胺、
14、肾素一血管紧 张素、加压素等系统在人工气腹时均兴奋，但仅加压素升高与外周阻力升高在时 间上是一致的。3、对局部血流的影响下肢静脉血流淤滞并不能随时间延迟而改善，理论 上增加了血栓形成的可能性，但研究报道血栓发生率未见升高。腹腔镜胆囊手术 时肾血流、肾小球滤过率和尿量在二氧化碳气腹后均降低约50%，也低于开腹 胆囊手术。气腹放气后，尿量明显增加。腹腔内脏血流由于二氧化碳的扩血管作 用对抗了压力引起的血流下降，所以总的结果是影响不大。脑血流因二氧化碳的 作用而增加，维持二氧化碳正常，气腹和头低位对脑血流的不良影响较小，但颅 内压升高。眼内压变化不大。4、高危心脏病人的循环变化轻度心脏病人在腹腔镜手
15、术中的循环功能变 化与健康人差别不大，但术前心排血量低、中心静脉压低、平均动脉压高和外周 阻力高的病人血流动力学变化大，所以主张适当扩容，硝酸甘油、尼卡地平和多 巴酚丁胺有一定帮助，因外周阻力的不良影响占主要地位，尼卡地平的选择性扩 张动脉的作用可降低外周阻力而较少影响回心血量。腹腔镜手术后的心血管功能 恢复至少需要一小时，所以术后早期充血性心衰的发生仍有可能。在高危病人用 较低的腹腔压力并减慢充气速度时最重要的。5、心律失常虽然高二氧化碳可引起心律失常，但腹腔镜手术中心律失常 的发生与二氧化碳的关系尚难肯定。快速腹膜膨胀、胆道牵拉等刺激引起迷走神 经亢进是心律失常原因之一，可导致心动过缓甚至
16、停搏，服用阻滞药的病人或 麻醉过浅者更易发生麻醉亢进。处理包括腹腔放气、阿托品应用、加深麻醉等。 心律失常还可继发于血流动力学紊乱，少见原因还包括气栓等。(三) 特殊体位的影响对呼吸的影响主要是头低位加重对膈肌的挤压，使肺容量减少，功能残气量 进一步下降，气道压力上升，严重时可干扰到肺内气体交换。对循环功能的影响 主要是头高位减少回心血量；头低位增加颅内压和眼内压等；截石位要防止腿部 血流不畅和血栓形成。二、术前准备和术前用药(1) 胃肠道疾病，特别是恶性肿瘤病人，术前多有营养不良、贫血、低蛋白 血症、浮肿、电解质异常和肾功能损害。麻醉前应尽力予以调整，以提高病人对 手术、麻醉的耐受性，减少术后并发症。(2) 消化道溃疡和肿瘤出血病人多并存贫血，如为择期手术，血红蛋白应纠 正到100g/L以上，血浆总蛋白到60g/L以上，必要时应予小量多次输血或补充 白蛋白。(3) 消化道疾病发生呕吐、腹泻或肠内容物潴
