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1、设置医疗机构申请书被申请机关：XX区卫生局设置单位（人）：XXX地址：XX市XX区XX路XX号联系人： XXX联系电话：XXXXXXXXXXX申 请 核 士 7E 项 目类别社区卫生服务名称 XX 路办事处XX社区卫生服务站选址 XX市XX区XX路XX号所有制形式私有经营性质非营利床位（牙椅）4张（观察床）服务对象社区居民诊疗科目全科投资总额10 万其他提交文件目录：1 .设置医疗机构申请书2 . 都#书3 .可行性报告4 .选址报告5 .地理位置平囿图6 . XX区资信证明设置单位（人）：（章）请书申请人姓名： 性别：身份证号码：拟开办医疗机构名称：地址：XX 市 XX 区 XX 路 XX
2、号执业范围 ;个人陈述：（内容包含申请人的执业证书编码、资格证书编码、及申请目的。需按手印。可附页。 ）申请人：年 月 日（）卫生服务站 可行性研究报告一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码：名称：本站遵照国家卫生部关于开展社区卫生服务的政策精神和关于社区医疗机构命名规则，拟设立（）社区卫生服务站，全称：（）社区卫生服务站。地址选择 在：XX市XX区XX路XX号。基本情况：（）社区卫生服务站使用 XX区XX路XX号门市三层，房屋建筑面积XXX 平方米，根据服务范围 和人口合理配置及当地医疗机构设置规划，设（） 张以护理康复为主要功能的病床。 设有全科诊室、 中医诊
3、室 、健康教育室。医技及其他科室：检验室、心电图室、药房、治疗室、处置室、观察室、健康信息管理室、污物暂存间、消毒间。有（）名全科医生、中医类别职业医师， （） 名注册护士。诊疗设备诊断床、听诊器、血压计、体温计、体重身高计、出诊箱、治疗推车、供氧设备、简易手术设备。辅助检查设备：心电图机、显微镜、离心机、血球计数仪、血糖仪、电冰箱、恒温箱、药品柜、中药饮片调剂设备等必须要的设施。申报人：二、所在地区的人口、经济和社会发展等概况：现有常住居民1500 多户， 人口超过 5000 人， 并且紧邻 XX 市第五中学、 XX 市十四小学、 XX 区教师进修学校等人群密集场所。三、所在地区人群健康状况
4、和疾病流行以及有关疾病患病率：由于人们生活行为方式及城市化、环境污染等因素，人们生活节奏加快，所在地区人群中许多导致慢性病上升的危险因素不断增加，加之饮食和生活习惯改变，以及不合理的生活方式，社会竞争压力的日益加重，使人们生理、心理健康均受到严重的挑战，各种疾病的发病率和死亡率呈不断上升趋势， 心脑血管疾病、 内分泌疾病、心理健康疾病及特殊疾病也日益增多。如：心脑血管疾病、糖尿病以及慢性传染疾病等，一般具有病程长、难治愈、易复发以及高治疗费用等特点，并伴有严重的并发症发生。如：糖尿病病人肾功能衰竭发生率比非糖尿病患者高 17 倍， 致盲率高 25 倍； 脑卒中患者中有 75%的人，有不同程度的
5、丧失劳动力， 40% 出现并发症或致残。这些疾病给当地人民群众的生命、财产、健康和社会秩序造成很大的威胁，已经成为一个突出的公共卫生问题。四、所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析：近年来， 本区域在党和政府的正确领导下经济与人口的不断发展，广大群众需要更好的健康指导，该社区离市内各大医院较远，而周边的医疗场所不能提供方便快捷的医疗健康咨询服务， 现原有前锋社区服务站已迁至XX小区院内，造成本社区内居民及学生就医较不方便，为方便辖区内居民就诊，社区卫生服务是以人为本的服务中心，以家庭为单位，以社区为范围，构建“小病在社区，大病进医院”的新型医疗服务体系。社区服务将为居民及家人提供全方位的
6、医疗、康复、预防、保健、健康教育和计划生育技术指导六位一体的基本卫生服务的同时，将以开展中西医结合辩论治疗常见病、多发病为主，将努力以比较低廉的费用，为群众提供比较优质的医疗卫生服务，切实解决居民“看病难、看病贵”的问题，以满足您“小病不出社区”的愿望。这将是我们建设社区卫生服务站的基本宗旨。因此，为了满足周边居民基本医疗卫生服务需求，做好公共卫生服务工作，需建立一所面向本社区及周边学校的社区卫生服务站，五、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径：1 . 拟建项目名称： （ XXX ）社区卫生服务站2 .选址： XX 市 XX 区 XX 路 XX 号。3 .功能和任务：建成集医疗，预防
7、，保健，康复，健康教育，计划生育指导等六大功能为一体的社区卫生服务站，提供舒适， 就诊流程合理， 科室设置， 医疗仪器配备齐全的就诊环境， 努力为社区及周边社区居民群众提供良好的医疗服务和卫生保健服务， 逐渐形成分级医疗、双向转诊的机制和“大病”进医院、 “小病”在 社区的格局。4 . 服务半径： （前锋社区） ， XX 市第十四小学， XX 市 第五中学等全体常住居民及在校师生。六、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制：我社区卫生服务站全日制为社区人民提供服务。通过大力普及基本卫生知识，引导居民建立科学文明的健康生活方式，以社区居民为服务对象，以社区家庭为单位，以老人、妇女、儿童
8、、残疾人为重点，以健康教育为先导，向个人和家庭提供健康体检、医疗咨询以及义诊为一体的连续、方便、有效而经济的卫生服务，增强社区居民卫生意识的自我保健能力，降低传染病的发病率，提高社区居民的健康水平和生活质量。设置标准： 社区卫生服务站应按照国家有关规定提供社区基本公共卫生服务和社区基本医疗服务。根据服务范围和人口合理配置及当地医疗机构设置规划，设（）张以护理康复为主要功能的病床。科室设置：临床科室：全科诊室、中医诊室、康复治疗室、健康教育室。医技及其他科室：检验室、心电图室、药房、治疗室、处置室、观察室、健康信息管理室。七、拟设医疗机构的组织结构、人员配备：社区卫生服务站设法人一名；站负责人一
9、名及医、护人员。人员：卫生服务站有（） 名执业范围为全科医学专业的临床类别、中医类别执业医师， （） 名注册护士；有（） 名副高级以上任职资格的执业医师；每名执业医师至少配备一 名注册护士，其中至少具有（） 名中级以上任职资格的注册护士。八、拟设医疗机构的仪器、设备配备：1、诊疗设备：诊桌、诊椅、诊床、听诊器、血压计、身高体重计、紫外线消毒灯、急诊箱、出诊箱、全自动血球计数仪、尿液分析仪、全自动生化分析仪、特种蛋白检测仪，离心机、水浴箱、心电图机、冰箱、雾化设备、给氧设备、 输液设备、 换药设备、 缝合用品、 药品柜 （架） 、候诊椅、输液椅、病床被褥等。2、健康教育设备：健康教育宣传栏、电视
10、机、健康教育档案、健康教育宣传品等。3、办公设备：健康档案柜、资料柜、计算机（能联网） 、打印机。九、拟设医疗机构与服务半径区域及其他医疗机构的关系和影响：该社区离市内各大医院较远，原有前锋社区服务站现已迁至 XXX 小区院内，现小区周边没有社区及医院。十、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案：生活污水排放通过污水处理系统，符合医院污水排放标准后，排至市政污水管道，同时执行无菌消毒，隔离制度，采取科学有效的措施处理污水和废弃物，预防和减少疾病的感染。医疗垃圾，医用废弃物， （一次性用品，敷料等） ，采取分类收集，分类处理的方法： 设置收集容器，容器做到加盖，消毒，封闭。 一次性用品采用毁型，
11、消毒的方法，按卫生局规定集中收集处理。生活垃圾经处理后，送到环卫部门统一指定的地方集中处理。粪便处理，按标准施工，无害化处理排放十一、拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况：通讯：采用固定电话及移动通讯，便于患者联系沟通。同时设置咨询电话。供电：供电局统一供电。供水：上下水道由市自来水公司供应并负责维护。消防：消防由市消防大队统一查验，并按要求备有防火通道及灭火器。十二、 资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本） ：投资方式为：单独，投资预算、注册资金为： 10 万元。在第一年内主要将配合社区居委会推广、 普及健康知识、计划生育咨询和疾病宣传讲座，发放疾病防治资料，建立本社区服
12、务内居民健康档案，提高社区服务卫生院服务站的品牌知名度的同时， 兼顾成本和收益的收支平衡，以比较低廉的费用让群众享受本站提供比较优质的医疗卫生服务；以效果为桥梁，价格为杠杆，使居民得到真正的实惠；用诚挚的态度，周到的服务赢得周边居民的心，让居民亲近本服务站以提长诚信，以服务社区居民为根本出发点，取得社会效益与经济效益的双丰收。在随后的几年内，随着深入了觖了社区内居民的健康状况， 采取中西医结合的治疗的疗法以解决病人的看病难、花费少、居民的身体健康是我们卫生服务站所获得的最大效益。法定代表人：年月日备注：1 .请根据要求，将医疗机构基本情况叙述清楚，连贯行文。2 .题目字体为华文细黑，二号字，单
13、倍行距；正文字体为仿 宋，三号字，行间距为32。()卫生服务站选址报告、选址的依据:、选址所在地区的环境和公用设施情况;三、选址与周围手工艺托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；四、占地和建筑面积。建筑面积 270 平米。法定代表人：年月日备注：1. 请根据要求，将医疗机构基本情况叙述清楚，连贯行文。2. 题目字体为华文细黑，二号字，单倍行距；正文字体为仿宋，三号字，行间距为 32 。医疗机构地理位置平面图注：标明哪条路、哪条街、具体小区等位置。资信证明设置单位（人）地址资金总额：万元其 中：固定资金：万元；流动资金：万元固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额资 金证 明经审查，该
14、单位（或个人）在我行存款万元。我单位对上述资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字：年 月日（章）注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。医疗机构申请设置受理通知（存根）编号：申请设置医疗机构，经审查符合受理条件，正式受理日期为年 月 日。当事人签字（手印）：卫生局（章）年 月日医疗机构申请设置受理通知编号：申请设置医疗机构，经审查符合受理条件，正式受理日期为年 月 日。特此通知卫生局（章）年 月 日医疗机构名称申请核定表（医疗机构名称核定通知函存根）批准文号：字（ ）第 号核准机关：申请单位（人）：（章）地址：邮编：电话：申请核定名称:申请理由:上级主管部门意见：（章） 年 月 日审查人员意见：签字年 月 日主管领导意见：签字年 月 日行政许可事项审批表编号:申请人姓名性别出生年月电话工作单位家庭住址申清时间年 月 日申请事项医疗机构设置审批中请 理由 及符合设置条件与标准715氏以 【、&承办人（签字）：执法证件编号：年 月日1 市5r 亥&年 月日审批意见年 月日设置医疗机构批准书批准文号XX卫医字（）经核准同意按照下列事项设置医疗机构
