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1、病人入院评估表科别 :床号 :住院号 :一、一般资料姓名 :性别 :年龄 : 民族 :职业 :籍贯 :婚姻状况 :文化程度 :医疗费用支付方式:家庭地址 :入院时间 :入院方式 :步行、扶行、轮椅、平车入院诊断:入院原因 :（主诉 +简要现病史）既往病史:（医疗诊断+ 时间 +就是否治愈）一般病史 :传染病史 :预防接种史手术外伤史:输血史 :药物过敏史家族史 :过敏史:无有（药物 :食物 :其它 :二、生活状况及自理程度:1、饮食 :基本膳食 :普食 软饭半流 全流 禁食特殊饮食 :食欲:正常 增加亢进下降厌食近期体重变化 : 无增加下降2、睡眠休息形态睡眠 :正常 入睡困难辅助睡眠:无药物
2、 :3、排泄形态大便 :正常 异常4、烟酒嗜好吸烟:无偶尔经常饮酒:无偶尔经常5、活动自理 :全部 障碍 （进食易醒 多梦 失眠其它方法 :造瘘 :吸烟饮酒其它 :支天两天沐浴 /卫生小便 :正常已戒已戒异常辅助工具:无三、体格检查轮椅拐杖假肢穿着 /修饰其它 :如厕 ）完全不能自理T:身高 :P:cm次 /分R:体重 :次 /分 kgBP:1、神经系统意识状态 :清醒定向力 :准确语言表达:清楚2、皮肤粘膜皮肤颜色:正常皮肤湿度:正常完整性 :完整其她 :口腔黏膜 :正常意识模糊嗜睡障碍 （自我 时间 地点谵妄人物 ）昏迷含糊潮红潮湿皮疹充血语言困难 失语苍白干燥出血点出血点发绀 多汗 瘢痕
3、黄染其她压疮（I、部位 / 范围糜烂溃疡疱疹 白斑3、呼吸系统呼吸方式：自主呼吸机械呼吸节律： 规则异常呼吸困难：无轻度 中度 重度咳痰:无有（色：量:粘稠度：）4、循环系统心律:规则 不齐水肿:无有（部位程度）5、消化系统 胃肠道症状：恶心 暧气 反酸呕吐（颜色：性质： 次数： 总量：）烧灼感腹痛（部位性质）压痛反跳痛正常 亢进类型：类型：紊乱 痛经腹部:软肌紧张肠鸣音： 次分 引流管：无 造疹口 ：无 6、生殖系统 月经：正常 其它：7、认知感受疼痛:无有（部位性质：视力：正常异常：触觉：正常异常思维过程：正常 注意力分散可触及包快（部位性质减弱 消失引流液（颜色： 性： 量： ml）月经量过多绝经）听力：正常异常：嗅觉：正常异常:记忆力下降思维混乱四、心理社会方面1、情绪状态：镇静2、家庭关系：与睦易激动焦虑 恐惧 悲哀 无反应冷淡 紧张3、遇到困难最愿向谁倾诉：父母子女4、住院顾虑：无经济问题自理能力5、对疾病的了解程度：其它：其它:五、专科特点与专科情况护理计划单日期护理诊断（护理问题）预期结果（护理目标）护理措施日期宣教项目宣教内容实施方法对病人评价健康教育计划单护理记录单日期时间护理记录病人出院指导
