《肺病科大病历》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺病科大病历（6页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、姓名：曾某出生地：四川省泸州市性别：男常住地址年龄： 70 岁单位：民族：汉族入院日期： 2012 年03月26日16 时40 分婚况：已婚病史采集时间： 2012 年 03 月 26 日 17 时 40分职业：其他劳动者病史叙述者：患者本人身份证号：未带电话：发病节气： 春分可靠程度：可靠入院记录主诉：反复咳嗽、咯痰 30 余年，心累、气紧1 年，复发加重 10 天现病史：30 余年前因受凉后出现咳嗽，卡白色粘稠痰，量少，不易咔出，无潮 热、盗汗、喘息、胸闷、气短、胸痛、咯血等症状，前往当地诊所就诊，给予口 服用药（具体用药不详）症状缓解，以后每遇冬春季节交替受凉或劳累后症状均 有不同程度类
2、似发作，每年累计3 个月以上，多次在当地医院就诊经口服药物（具 体用药不详）均可缓解。但病情逐年加重，1 年前因受凉后出现上述类似症状伴 活动后心累、气紧，早起仅爬坡时心累，后逐渐加重以致日常生活甚至休息时也 感觉心累、气紧、咳嗽、咯痰一夜间及清晨为主，无潮热、盗汗、咯血、胸痛、 无突发突止性喘息、心前区压榨性疼痛、夜间阵发新呼吸困难、卡粉红色泡沫痰 等症状，反复在当地卫生院、江安县医院及泸州医学院附属医院门诊，给予西药 和输液（具体用药不详）上述症状好转出院。10 天前因受凉后上述症状复发加 重，前往江安县医院就诊，行胸部CT等相关检查，诊断为“AECOPD”给予头抱 类抗生素抗感染氨茶碱解
3、痉平喘。祛痰等治疗病情无缓解，出现上下肢水肿，今 为求进一步诊治，前往我院就诊门诊以AECOPD、肺大炮”收入我科。入院症见： 咳嗽、咯白色泡沫痰，量少，易卡出心累、气紧、乏力动则有甚、双下肢凹陷性 水肿、汗出、神清、神疲、纳差、眠差、二便调、近期体重变化不明显。 既往史:无肺结核、肝炎等传染病史，无冠心病、糖尿病、甲减、高血压等病史。 无外伤、手术、输血史、无药物食物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，农民，有从事石匠工作史，无长期外出工作史、生活久居史， 无疫水疫源史，传染病接触史，吸烟史 50 年，抽叶子烟 50 余年，约 1 斤每月， 吸支烟史 1 年，约 15 支每天现已经戒烟
4、 1 年，饮酒史 30 余年，约 50 g 每天。 婚育史：已婚育有 2 儿 1 女，身体健康。家族史：家族中无先天性,遗传性疾病病史。望闻问切神志清楚，表情自然，神疲懒言，颜面目镜未见黄染，形体消瘦，体态自如，语 言清晰，语音有力，语速一般，高枕卧位，胸部膨满，虚里按之应手，动而急， 腹部平软，无积聚痞块及据按拒触痛，双细致凹陷性水肿。舌质暗红，苔微黄腻， 脉弦细数。系统回顾呼吸系统：无咯血、盗汗、与肺结核患者有密切接触史。 循环系统：否认心脏病史。消化系统：无腹痛、腹胀、腹泻史。 泌尿系统：无尿频尿急尿痛史。 造血系统：皮肤黏膜无出血、瘀斑、瘀点史，无骨骼痛史。 内分泌系统及代谢：无食欲异
5、常、多汗、怕热史，否认糖尿病史。 神经精神系统：无失眠、头痛、瘫痪、意识障碍史。肌肉骨骼系统：无骨折、外伤、股骨头坏死史。体格检查T:P:108 次/分R:21 次/分BP:161/79mmHg全身体格检查:发育正常，形体消瘦，营养不良，慢性病容，神志清楚，神疲懒 言，扶入病房，高枕卧位，对答切题，查体合作。毛发分布正常，无稀疏、脱落， 无肝掌及蜘蛛痣。四肢末端紫绀，全身皮肤潮湿，全身皮肤粘膜无黄染、瘀斑、 瘀点，全身淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，耳廓正常，耳道无分泌物，乳 突无红肿压痛，听力无障碍。鼻外形正常，鼻翼无煽动，无鼻塞及分泌物，鼻旁 窦无压痛，球结膜无充血、水肿，双侧瞳孔等大等
6、圆，直径约3mm，对光反色 灵敏，压眶反射存在，呼吸急促，口唇紫绀，咽无充血，扁桃体不大。颈软，颈 静脉充盈，干净静脉回流征阴性，甲状腺不大，气管居中。桶状胸，无胸腹矛盾 运动，呼吸动度一致，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，呼气相延长，平静呼 吸时双肺底可闻及湿罗音，未闻及哮鸣。心界不大，心率 108 次/分，律起，未 闻及早搏，心音遥远，个瓣膜听诊区未闻及器质性杂音，腹部平坦，未见胃肠型 蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下为扪及， Murphy 征阴性， 麦氏点无压痛，腹部移动性浊音阴性，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音约 4 次/ 分。脊柱四肢无畸形，双下肢膝关节以下凹陷性水肿。神
7、经系统检查：生理反射 存在，病理征未引出。肛门、直肠、外生殖器未查。舌象：舌质暗红，苔微黄腻，水滑。脉象：脉弦细数辅助检查：随机指尖血糖 lSpO2:86%初步诊断：中医诊断：肺胀 证型诊断：痰热蕴肺 西医诊断：1、 AECOPD2、呼吸衰竭3、慢性肺源性心脏 病右心功能不 全见习医生:首次病程记录2012 年 03 月 26 日 16 时 50 分患者曾某，男，69 岁，因 反复咳嗽、咯痰 30 余年，心累、气紧 1 年，复 发加重 10 天于 2012 年 03 月 26 日 16 时 50 分因 AECOPD 由门诊收入我科。 病例特点如下:1、老年男性，起病缓，病程长，反复发作，有受凉
8、史2、 主要表现：反复发作咳嗽、咯白色泡沫痰，量少，易咯出心累、活动后 心累、气紧、乏力动则有甚、双下肢凹陷性水肿，无潮热、盗汗、咯血 胸痛、无突发突止性喘息、心前区压榨性疼痛、夜间阵发新呼吸困难、 卡粉红色泡沫痰等症状，纳差、眠差、二便调3、 体格检查:T: P:108次/分 R:21次/分BP:161/79mmHg神志清楚，神疲懒言，扶入病房，高枕卧位，对答切题，查体合作。毛发分布正常无稀疏、脱落，无肝掌及蜘蛛痣。四肢末端紫绀，全身皮肤潮湿，全身皮肤粘膜无黄染、瘀斑、瘀点，全身淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，耳廓正常，耳道无分泌物，乳突无红肿压痛，听力无障碍。鼻外形 正常，鼻翼无煽动，无
9、鼻塞及分泌物，鼻旁窦无压痛，球结膜无充血、 水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反色灵敏，压眶反射存在， 呼吸急促，口唇紫绀，咽无充血，扁桃体不大。颈软，颈静脉充盈，干 净静脉回流征阴性，甲状腺不大，气管居中。桶状胸，无胸腹矛盾运动 呼吸动度一致，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，呼气相延长，平静 呼吸时双肺底可闻及湿罗音，未闻及哮鸣。心界不大，心率 108 次/分， 律起，未闻及早搏，心音遥远，个瓣膜听诊区未闻及器质性杂音，腹部 平坦，未见胃肠型蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下 为扪及， Murphy 征阴性，麦氏点无压痛，腹部移动性浊音阴性，肝区及 双肾区无叩击痛，双下肢
10、膝关节以下凹陷性水肿。舌质暗红，苔微黄腻 水滑，脉弦细数4、既往史:吸烟史 50 年，抽叶子烟 50 余年，约 1 斤每月，吸支烟史 1 年， 约 15 支每天现已经戒烟 1 年，饮酒史 30 余年，约 50 g 每天，有从事石 匠工作史5、辅助检查：随机指尖血糖I,未吸氧下SpO2:86%诊断依据中医辨病辨证：四诊合参,患者以反复发作咳嗽、咯痰,心累、气紧、乏力 动则有甚、双下肢凹陷性水肿为主症,属祖国医学“肺胀”范畴,病位在肺,涉 及心、脾、肾。病机为痰热蕴肺,气虚血瘀。肺主气司呼吸,久病咳嗽,加之长 期吸烟,烟毒耗伤肺气,肺气亏虚,肺气不得宣发,卫外不固,易受外邪侵袭, 以致肺失宣肃,肺
11、气上逆,故咳嗽、心累、气紧；肺气宣降失常,水津不布,聚 津成痰,故咯粘痰,郁久化热,故苔微黄,久病肺咳,肺气亏虚,子盗母气,故 肺脾两虚,以致纳差,消瘦,母病及子,金不生水,故肺肾两虚,以致动则尤甚。 肺朝百脉,肺气亏虚,宗气不足,心气亏虚,气虚不能助心行血,见唇甲紫绀, 气虚水津不布,泛溢肌肤,故双下肢水肿,舌脉为痰热之征,病性本虚标实。西医诊断依据： 1、老年男性,起病缓,病程长,反复发作,有受凉史2、主 要表现：反复发作咳嗽、咯白色泡沫痰,量少,易咯出心累、活动后心累、 气紧、乏力动则有甚、双下肢凹陷性水肿,无潮热、盗汗、咯血、胸痛、无 突发突止性喘息、心前区压榨性疼痛、夜间阵发新呼吸困
12、难、卡粉红色泡沫 痰等症状,纳差、眠差、二便调3、体格检查： T: P:108 次/分 R:21 次/ 分 BP:161/79mmHg 高枕卧位,全身皮肤潮湿,呼吸急促,口唇紫绀,可 见轻度三凹征,颈软,颈静脉充盈,干颈静脉回流征阴性,桶状胸,双肺叩 诊呈过清音,双肺呼吸音低呼气相延长,平静呼吸时双肺底可闻及湿罗音, 未闻及哮鸣,心界不大,心率 108 次/分,律起,未闻及早搏,心音遥远, 双下肢膝关节以下凹陷性水肿 4、既往史:吸烟史 50 年,抽叶子烟 50 余年, 约 1 斤每月,吸支烟史 1 年,约 15 支每天现已经戒烟 1 年,饮酒史 30 余年, 约 50 g 每天,有从事石匠工
13、作史 5、未吸氧下 SpO2:86%。鉴别诊断西医鉴别诊断：本病与“支气管哮喘”相鉴别，“哮喘”多于儿童、青年时发病，有家 族史和过敏史，以发作性喘息为主症，发作时双肺可闻及哮鸣音，缓解期如常人，突发突止；而“COPD”多中老年发病，常有吸烟史或粉尘吸入史，主要表现为反复咳嗽、咯痰、心累、 气促，肺功能提示不完全可逆性通气功能障碍，故可鉴别。初步诊断：中医诊断：肺胀证型诊断：痰热蕴肺 西医诊断：2. 呼吸衰竭3. 慢性肺源性心脏病右心衰竭心功III级诊疗计划：1、 中医内科护理常规、I级护理、监测血压、血氧饱和度、记24h出入量、普食、留 伴一人；2、完善三大常规、胸部CT、ECG、心脏及腹部彩超、肝肾功、血脂、心肌酶谱、动脉 血气分析、血沉、血清结核抗体、血清ADA、痰培养及药敏等相关检查；3、西医治疗：抗感染（哌拉西林-舒巴坦）、利尿减轻心脏负荷（呋塞米、氢氯噻嗪、 安体舒通）、持续低流量氧气吸入；4、中医治疗：清热化痰止咳（杏杷止咳颗粒）、活血化瘀（蛭龙活血通瘀胶囊、灯盏 花注射液）、益气（参麦注射液）、中药汤剂予清金化痰汤合五苓散加减，清热化痰 止咳、益气利水消肿治疗。具体处方如下：燀苦杏10g 酒黄芩10g 法半夏10g 川贝母9g 黄芪12g茯苓 20g陈皮 12g前胡 20g甘草 9g泽泻 20g
