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1、基本 情况（1）矿业权人：外部 条件（2）位于：县城（市）方位，直距：km许可证号：距矿区（山）最近交通线名称：许可证有效期：年月日止矿山名称：最近车站名称：运距km，直距km矿区（井田）名称：交通类别：矿区（井田）及矿山编号：水源地名称：所在行政区：省（区、市）市（州）县距水源地距离：km矿区中心点或矿山标示坐标 经度（或Y）： 纬度（或X）：供水满足程度：满足口 基本满足口不满足口距电网距离：km矿产 资源 储量 报告 情况（3）报告名称：供电满足程度：满足口 基本满足口 不满足口野外工作起止时间：年 月至年 月矿床 特征 及开 采条 件（5）矿床名称：报告提交时间：年月日矿床工业类型：提
2、交评审备案原因：赋矿地质体：主要勘查工作量：钻孔 个，总进尺 m,坑道掘进： m有用有害组分含量：勘查阶段：矿床标高：m至m资源量规模：构造复杂程度：简单口 中等口 复杂口 极复杂主要 矿体 （层） 特征（4）名称：形态：矿体（含矿层位）稳定程度： 稳定口较稳定口不稳定口极不稳定口长度：m宽（延深）m瓦斯等级：低瓦斯口 高瓦斯口煤和瓦斯突出口厚度：m倾向：煤尘：有爆炸性口 无爆炸性口倾角：最小埋深：m水文地质条件：简单口中等口 复杂口 最大涌水量立方米/日正常涌水量立方米/日最大埋深：m矿石 加工 选冶 技术 性能（6）选矿方法：精矿1精矿2精矿3入选品位：工程地质及其它有利不利条件：精矿品位
3、：选矿回收率：开采方式：露天口地下口露天-地下口选矿成本：元/吨元/吨元/吨剥离系数（剥采比）：精矿成本：元/吨元/吨元/吨评审 备案 情况（7）评审机构：其他（8）与矿产资源储量数据库中矿区（山）的关 系：追加口覆盖口评审时间：评审备案日期（根据评审备案结果自动填写）评审备案机关（根据评审备案结果自动填写）备注：评审备案文号（根据评审备案结果自动填写）评审备案矿产资源储量（9）（资源储量估算基准日：年 月 日）矿产名称（矿产组合统计对象及资 ）源储量单位矿石工业类型 及品级（牌号1矿石主要组分 ）及质量指标矿产资 源储量类型保有矿产 资源储量累计查明 矿产资源 储量1234567可信储 量证
4、实储 量探明资 源量控制资 源量推断资 源量与原勘查区重叠范围内的查明资源储量（10）矿区 编号所属矿 山编号矿产名称 （矿产组 合）统计对象及 单位矿石工业类型 及品级（牌号）矿产资 源储量 类型保有矿 产资源 储量累计查明 矿产资源 储量12345678矿产资源储量估算范围的拐点坐标、标高、面积及示意图（11）坐标格式类型（2000国家大地坐标系）：经纬度坐标口 平面直角坐标口序号纬度（X）经度（Y）序号纬度（X）经度（Y）区块一区块二112233示意 图资源储量估算面积：km2最低标髙：m最髙标髙：m基本情况评审备案情况公 子 分日 月 年 日 隹 算 估月 年 可 时 交 提 告报日至
5、 日 月 年日可 也月审 评年止 日 月 年口 定 标 口 : 算 因核 0 口 愛算 皤复 评 交增 提 新口 权 矿 采:九 规特口止 日 月 年口 权 矿 采止 日 月 年口 权 矿 采称 名 田 气 油口 扁 田 气 由 、7外部条件县 K:市 甘省最近 输送 距离 终端：油 石m K 离 距称 名Y 或 度 经m K 离 距X 或 度 纬称 名主要油气田特征油气藏特征及开采条件3 m gg-3 m gga p m-s amps型 类 藏 气 油C-Cm%-% 硫 含 油： 原量m%-% 蜡 含 油： 原量mm 度 高 气 含评审备案矿产资源储量（6）产称 矿名单位探明地质储量 增（+
6、）减（-）探明技术可采储量 增（+）减（-）探明经济可采储量增（+）减（-）探明剩余经济可采储量 增（+）减（-）新增复/核算 增减净增 合计新增复/核算/ 标定 增减净增 合计新增复/核算/ 标定增减净增 合计新增复/核算/ 标定增减净增 合计原油万吨万立方 米凝析 油万吨万立方 米气层 气亿立 方米溶解 气亿立 方米煤层 气亿立 方米页岩 气亿立 方米二氧 化碳 气亿立 方米氦气万立 方米矿产资源储量估算范围的拐点坐标、标高、面积及示意图（7）坐标格式类型（2000国家大地坐标系）：经纬度坐标口 平面直角坐标口储量估算范围拐点坐标序号纬度（X）经度（Y）序号纬度（X）经度（Y）111212
7、3134145156167178189191020示意图含油面积：km2含气面积：km2标高：m m矿区 基本 情况（1）矿业权人：外部 条件（2）位于：县城（市）方位，直距：km勘查/采矿许可证号：距矿区（山）最近交通线名称：许可证有效期：年月日止矿山名称：最近车站名称：矿区（井泉）名称：运距km，直距km矿区及矿山编号：交通类别：所在行政区：省（区、市） 市（州）县矿产 资源 储量 报告 情况（3）报告名称：中心点坐标 经度（或Y）： 纬度（或X）：报告提交时间：年月日地质 特征（4）储水（热）层年代：提交评审备案原因：岩性：PH值：成因类型：水质 情况（5）溶解性总固体：g/L地下水类型
8、游离 CO2：mg/L埋深：顶板埋深m底板埋深m偏硅酸：mg/L锶：mg/L渗透系数：锂：mg/L出露形式：锌：mg/L地热水温：最高C平均：C硒：mg/L溴化物：mg/L开采 情况（6）主要用途：碘化物：mg/L生产井数：口氟：mg/L井深：m氢：Bq/L布井区面积：km2保护区面积：km2钾：mg/L其他微量元素：潜力分析：水质类型：评审 备案 情况（7）评审机构：其他（8）与矿产资源储量数据库中矿区（山） 的关系：追加口覆盖口评审时间：评审备案日期：（根据评审备案结果自动 填写）评审备案机关：（根据评审备案结果自动 填写）备注：评审备案文号：（根据评审备案结果自动 填写）评审备案矿产资源
9、储量（9）（资源储量估算基准日：年 月 日）产称 矿名储量 级别允许开采量（m3/d）储存量（m3/d）热量 （103千卡）热能（103 千瓦）电能（103 千瓦）尚难利用储量（万 m3）12345678矿产资源储量估算范围的拐点坐标、标高、面积及示意图（10）坐标格式类型（2000国家大地坐标系）：经纬度坐标口 平面直角坐标口序号纬度（X）经度（Y）序号纬度（X）经度（Y）162738495示意图资源储量估算面积：km2最低标髙：m最髙标髙：m矿产资源储量评审备案信息表（适用建设项目压覆重要矿产情形）建设项目 基本情况（1）建设单位：压覆 矿产 资源 情况（2）所压覆矿区（井田）名称：建设项
10、目：矿区及矿山编号：建设项目类别：压覆性质：全部压覆口部分压覆口批准建设项目的单位：被压覆的矿业权人：批准文号：勘查/采矿许可证号：批准日期：年月日被压覆资源储量利用现状：已利用口未利用口所在行政区：省（区、市）市（州） 县位于县城（市）方位，直距km压矿评估 报告情况（3）报告名称：报告提交时间：年月日提交评审备案的原因：评审备案 情况（4）评审备案机关：（根据评审备案结果自动填写）评审备案日期：（根据评审备案结果 自动填写）评审备案文号：（根据评审备案结果自动填 写）压覆矿产资源储量（5）（资源储量估算基准日：年月日）矿产名称（矿产组合）统计对象及单 位矿石工业类型及 品级（牌号）资源储 量类型保有矿产 资源储量累计查明矿产 资源储量123456压覆矿区范围、压覆矿产资源储量范围的拐点坐标、标高、面积及示意图（6）压覆矿区范围拐点坐标：压覆资源储量范围拐点坐标：坐标格式类型（2000国家大地坐标系）： 经纬度坐标口 平面直角坐标口坐标格式类型（2000国家大地坐标系）：经纬度 坐标口 平面直角坐标口序号纬度（X）经度（Y）序号纬度（X）经度（Y）112233示意图压覆矿区面积：km2最低标髙：m最髙标髙：m压覆资源储量面积：km2最低标髙：m最髙标髙：m压覆批 -自然
