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体格检查表报考院校：西安电子科技大学报考专业:姓名性别民族职业半身免冠一寸照片 加盖体检医院骑 缝章岀生日期年 月日婚否籍贯省工作单位既往病史（以上由考生本人如实填写）五官科眼裸眼视力右矫正视力右矫正度数医师意见（签字）1. 眼科2. 耳鼻喉科3. 口腔科左左矫正度数其他 眼病色觉 检查彩色图案及编码单颜色识别红、绿、紫、蓝、黄耳听力右公尺耳疾左公尺鼻嗅觉鼻及鼻 窦疾病颜面部咽喉口腔唇门齿其他外科身长公分体重公斤皮肤医师意见（签字）淋巴甲状腺脊柱四肢关节平跖足其他说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐 瞒严重病情，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。内科血压毫米水柱心率（次/分）医师意见（签字）其他化验检杳（要附化验单据）血肝功尿胸部放射线检查医师签字其他检杳口吃外 貌 异 常体检结论负责医师签字（盖章）体检医院意见体检医院年月日（盖章）复审意见复审单位签字（盖章）备注注：此页请打印于第一页背面。
