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1、文档关于印发医疗质量与安全监测指标2016年修订的通知各科室：按照原卫生部三级综合医院评审标准与实施细如此2011年版、卫生部办公厅关于印发的通知卫办医政函201154号、国家卫计委三级医院医疗服务能力标准2015年版与国家卫计委的通知国卫办医函2015252号的要求，现结合医院实际，对我院的医疗质量与安全监测指标进展了修订和完善。现印发给各科室，请各科室组织学习并严格执行。该指标有九局部，第一局部医院运行根本监测指标；第二局部住院患者医疗质量与安全监测指标；第三局部单病种质量指标；第四局部重症医学质量监测指标；第五局部急诊科监测指标；第六局部临床检验监测指标；第七局部病理科监测指标；第八局部
2、合理用药监测指标；第九节医院感染控制质量监测指标。以上指标由信息科牵头负责进展数据的收集，分析由相关科室负责。各科室必须按照监测指标开展定期评价活动，解读评价结果，持续改良医疗管理工作有显示持续改良效果的记录。医院将不定期的对科室执行情况进展监视检查，并将检查结果纳入综合目标考核。附件：医疗质量与安全监测指标2016年修订附件第一局部医院运行根本监测指标一、资源配置序号指标1床位 1.1 编制床位 实际开放床位 重症医学科开放床位占医院实际开放床位数比例标准：2%-8% 急诊留观开放床位 外科开放床位数占医院实际开放床位数比例标准：30%2全院员工总数 卫生技术人员与实际开放床位之比标准： 1
3、.2:1 医师与实际开放床位之比标准： 0.5:1 护理人员与实际开放床位数之比标准： 0.65:1 医护比标准：1:1.56 医技人员 临床药师3 医院医用建筑面积平米二、工作负荷序号指标1门诊指数 门诊诊疗人次 门诊人次急诊人次健康检查人次 留观人次2住院指数 入院例数2.2 出院例数 出院患者实际占用总床日3手术3.1 住院手术例数 手术与操作人次占出院人次比例 标准：35% 外科手术人次占外科出院人次比例标准： 65% 住院手术例数三、治疗质量序号指标1 手术冰冻与石蜡诊断符合例数 2 手术前诊断与术后病理诊断符合例数3 入院诊断与出院诊断符合率%4 住院患者死亡率%标准： 0.8%5
4、 住院手术死亡率标准： 其中：手术患者围手术期住院死亡率%6 重症医学含所有专业ICU病死率%7 住院危重抢救例数 、死亡例数8 急诊科危重抢救例数、死亡例数9新生儿患者住院死亡率% 新生儿手术患者住院死亡率% 新生儿非手术患者住院死亡率% 新生儿患者出生体重分级住院死亡率% 出生体重750克的新生儿患者住院死亡率% 出生体重750-1000克的新生儿患者住院死亡率% 出生体重10001-1800克的新生儿患者住院死亡率% 出生体重1801克的新生儿患者住院死亡率%10重返手术室再次手术患者住院死亡率%11患者放弃治疗自动出院率% 12住院患者出院31再住院率% 住院患者出院当天再住院率% 住
5、院患者出院2-15天再住院率% 住院患者出院16-31天再住院率%13手术患者重返手术室再次手术发生率% 其中：择期手术患者重返手术室再次手术发生率%四、工作效率序号指标1 平均住院日标准： 9天2 平均每床位工作日3 床位使用率标准：95%-100%4 床位周转次数五、患者负担项目与数据引自医院财务报表序号指标1每门诊人次费用元1.1 其中：药费元2每住院人次费用元其中：药费元六、资产运营项目与数据引自医院财务报表序号指标流动比率%速动比率%2 医疗收入/百元固定资产元3业务支出/百元业务收入元4资产负债率%5固定资产总值元医疗收入中药品收入比率%医用材料收入比率%七、科研成果序号指标国论文
6、数国论文被引用次数SCI收录论文数/每百开放床位承担与完成国家科研课题数/每百开放床位承担与完成省级科研课题数/每百开放床位获得国家科研基金额度/每百开放床位获得省级科研基金额度/每百开放床位第二局部住院患者医疗质量与安全监测指标一、住院重点疾病(监测指标包含总例数、死亡例数、2周与1月再住院例数、平均住院日和平均住院费用)序号病种名称1 急性心肌堵塞2 充血性心力衰竭3 脑出血和脑堵塞4 创伤性颅脑损伤5 消化道出血无并发症6 累与身体多个部位的损伤7 细菌性肺炎成人、无并发症8 慢性阻塞性肺疾病9 糖尿病伴短期并发症与长期并发症10 结节性甲状腺肿11 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎与脓肿12
7、前列腺增生13 肾功能衰竭14 败血症成人15 高血压病成人16 急性胰腺炎17 恶性肿瘤术后化疗18 恶性肿瘤维持性化学治疗二、 住院重点手术监测指标包含总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用序号病种名称1 髋、膝关节置换术2 脊髓、椎管手术3 胰腺切除术4 食管切除术5 腹腔镜下胆囊切除术6 冠状动脉旁路移植术CABG7 经皮冠状动脉介入治疗PCI8 颅脑手术9 子宫切除术10 剖宫产11 阴道分娩12 乳腺手术13 肺切除术14 胃切除术15 直肠切除术16 肾与前列腺相关手术17 血管修补术18 恶性肿瘤根治术三、麻醉序号指标1 麻醉总例数 椎管麻醉 插管全麻
8、 非插管全麻 复合麻醉 其他类麻醉2 麻醉医师实施镇痛治疗例数 门诊患者例数 住院患者例数 其中：手术后镇痛3 麻醉医师实施心肺复治疗例数 复成功例数4 麻醉复Steward 醒评分管理例数 进入麻醉复室例数 离室时 Steward 评分4 分例数5 麻醉非预期的相关事件例数 麻醉中发生未预期的意识障碍例数 麻醉中出现氧饱和度重度降低例数 全身麻醉完毕时使用催醒药物例数 麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数 麻醉意外死亡例数 其他非预期的相关事件例数6 麻醉分级病情分级管理例数 -级例数 其中：术后死亡例数 -级例数 其中：术后死亡例数 -级例数 其中：术后死亡例数 -级例数 其中：术后死亡例数
9、 -级例数 其中：术后死亡例数7 麻醉科医患比8 急诊非择期麻醉比例9 麻醉开始后手术取消率10 麻醉后监测治疗室PACU转出延迟率11 PACU入室低体温率12 非计划转入ICU率13 非计划二次气管插管率14 麻醉开始后24小时死亡率15 麻醉开始后24小时心跳骤停率16 术中自体血输注率17 麻醉期间严重过敏反响发生率18 椎管麻醉后严重神经并发症发生率19 中心静脉穿刺严重并发症发生率20 全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生率21 麻醉后新发昏迷发生率四、手术并发症与患者安全指标一住院患者压疮发生率与严重程度序号指标1患者入院前已有压疮 有一级压疮 有二级压疮 有三级压疮 有四级压疮 自家
10、庭入住时有压疮的患者 自养老院入住时有压疮的患者 自其他医院转入时有压疮的患者 自其他来源入住时有压疮的患者住院期间发生压疮发生压疮 发生一级压疮 发生二级压疮 发生三级压疮 发生四级压疮 住院期间压疮发生率%压疮发生率 骶尾椎骨处发生率%压疮发生率 坐骨处压疮发生率%压疮发生率 股骨粗隆处压疮发生率%压疮发生率 跟骨处压疮发生率%压疮发生率 足踝处压疮发生率%压疮发生率 肩胛骨处压疮发生率%压疮发生率 枕骨处压疮发生率%压疮发生率 其他部位压疮发生率%压疮发生率 多处压疮发生率%二医院跌倒/坠床发生率与伤害严重程度序号指标11 住院患者的跌倒与原因跌倒与原因 因患者健康状况而造成跌倒比率%
11、因治疗、药物和或麻醉反响而造成跌倒比率%跌倒比率 因环境中危险因子而造成跌倒比率% 因其他因素而造成跌倒比率%2 跌倒造成伤害程度 跌倒伤害严重度1级比率%1 级比率 跌倒伤害严重度2级比率%2 级比率 跌倒伤害严重度3级比率%3 级比率3 再次发生跌倒比率%三手术并发症与患者安全指标序号指标1 择期手术后并发症发生率%1 手术并发症严重但可治疗导致的死亡跌倒与原因 手术后伤口裂开 手术后肺栓塞或深静脉血栓跌倒比率 手术后出血或血肿 手术后髋关节骨折 手术后生理与代紊乱 手术后呼吸衰竭 手术后败血症2 产伤发生率%1 级比率产伤新生儿2 级比率产伤器械辅助阴道分娩3 级比率产伤非器械辅助阴道分娩3 因用药错误导致患者死亡发生率%4 输血/输液反响发生率%5 手术过程中异物遗留发生率%6 医源性气胸发生率%7 医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率%8 手术死亡患者手术并发症发生率%9 剖宫产率%第三局部单病种质量指标一、急性心肌梗死序号指标1 到达医院后即刻使用阿司匹林有禁忌证者应给予氯吡格雷 2 实施
