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1、WORD格式可编辑湖南省药品零售企业GSP认证申请资料要求1申请材料封面和目录2GSP认证申请书（一式二份）3 企业总体情况3.1企业基本信息企业名称、注册地址、仓库地址（如有）； 企业负责人的联系电话（手机）、传真、电子邮箱。简述企业的历史沿革及主要变更情况（企业成立和名称、 法定代表人、企业负责人、注册地址、仓库地址及面积等变更情 况）。3.2企业药品经营情况简述企业获得食品药品监督管理部门批准的经营范围及 实际经营范围和经营品种及品规数量的情况；药品经营许可证和营业执照正副本复印件，药 品GSP证书复印件。 近一年来购进、销售品规数量和金额（此项请如实填写）。3.3企业计算机系统概况4企
2、业质量管理与职责情况企业组织机构及质量管理组织机构图。5企业人员情况5.1企业员工的花名册，应标明毕业院校、学历、专业、身 份证号码、岗位、职称、入职时间、从业年限等相关信息；5. 2法定代表人或企业负责人、质量管理人员的简历和任职 证明、身份证、学历证明（毕业证、学位证等）、职称证书复印 件，执业药师须提供执业药师资格证和注册证复印件。5.3企业经营和质量管理人员无药品管理法76条、83条规 定情形的声明。6企业质量管理文件情况6.1质量管理制度文件目录6.2部门及岗位职责文件目录6.3操作规程文件目录7企业设施与设备情况7.1分别提供企业经营场所、仓储、验收养护、冷藏药品等 设施设备情况表
3、。7.2经营场所和仓库的平面布局图（应包括长宽高、进出口 位置、区域设置、温湿度调控设备的布局情况、通风设施位置及 仓库温湿度监测系统分布位置等）8企业申报材料真实性保证书。9.缴费收据复印件。以下为部分样表。（所有资料备齐后，将电子文档和书面材料交州局政务中心）XX县XXX药店GSP认证申报材料年 月 日（药店章）申请GSP认证资料目录序号名称1药品经营质量管理规范认证申请书（一式二份）2药品经营许可证、营业执照、（GSP证书复印件3企业组织机构及质量管理组织机构图4企业员工花名册5法定代表人或企业负责人、质量管理人员的简历等6企业经营和质量管理人员无药品管理法76条、83条规定 情形的声明
4、7企业质量管理文件目录8企业设施与设备情况表9经营场所和仓库的平面布局图10企业申报材料真实性保证书受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书申请单位：XX县XX药店（药店章）填报日期：2014年1月8日受理部门：湘西州食品药品监督管理局受理日期：年月日填报说明1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写 执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药 师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张， 标明目录及页码并装订成册。专业技术知识共享企业名称*县*药店地址*邮编经营方式零售/零售连
5、锁经营范围按照药品经营许可证范围填写经济性质个体开办时间职工人数上年销售额 （万元）法定代表人手机执业药师 或技术职称无企业负责人手机执业药师 或技术职称执业药师企业质量 负责人手机执业药师 或技术职称从业药师联系人手机传真、 电子邮箱县(或市)级药品监督管理部门初审栏12个月内有无经销假劣药品的问题工无/rj 1小夕上 * /亠工、“，a（? nrr i.l i i X . tt 亠工 onn. &1 口 4 -（比 a 卜业 地 无 物 计 4经令 假3 药Olf 、问遇的彷/:明方 :审空例如找约）4 12. TXX&XXiRl* 1 /X iJlt 地J1L ） * 九刃丁 ZUU3
6、-T 1 n Vj 9 IE的历史沿革及主要变更情况：企业成立和名称、法定代表人、企业负责人、注册 址、仓库地址及面积等变更情况）。经营面积100平方米，办公面积10平方米， 库房。经营范%将爲碧魏世O齡稱严剂 生化聘 生 制品。经营品种达300余种，品规600余种。用于药品销售架7个，柜台7个， 算机1台，空调1台，冷藏柜1台。上年度销售额达50余万元。本药店共有负h人。我如店于2009年3月迪过f弟一次迪过GSP认证。审 查 意 见资料齐全，同意上报GSP认证经办人：审批：年月日（公章）州级药品监督管理部门受理意见经办人：审批：年月日（公章）现 场 检 查 情 况检查时间检查组成员检査结论
7、自： 年 月 日 至： 年 月 日组长：组员：符合GSP认证评定标准认证 机 构 审 核 意 见认证机构负责人：年月日（公章）公 示 情 况公示时间公示形式公示结果自：年月日至：年月日州 级 药 品 监 督 管 理门审 批 意 见审 查 意 见经办人：年月日审 核 意 见负责人：年月日审 批 意 见审批：年月日（公章）需要提供的证件： 药品经营许可证正或副本复印件若该企业存在变更问题，变更记录附后工商营业执照正或副本复印件老企业需附GSP证书复印件WORD A可綃辑XX县XX药店组鈑机构及质畳管理组饭机构图WORD格式可编辑企业员工的花名册烛名毕业院校学历专业JR称入职时间从业牟限身份证号码法
8、人企业负责人咸*负责 人脸收员养护貝收银貝法定代表人或企业负贵人质量管理人员情况内容：法定代表人或企业负责人、质量管理人员的简历和 任职证明、身份证、学历证明（毕业证、学位证等）、职称证书 复印件，执业药师须提供执业药师资格证和注册证复印件。营业场所平面布局图二楼楼梯冷藏柜阴凉区处方药区丟疗器械区中药饮片区ETTF收银台待验区不合格区处方药区咨询台企业经营设施设备情况表填报单位：XX药店（盖章）填报日期： 年 月 日营业场所 及辅助办 公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注药品储存仓库面积备注WORD格式可编辑用仓库仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积特殊管理药 品专库面积防虫防鼠无
9、此项无此项无此项无此项无此项运输用车辆和设备运输用车辆车型：无此项数量：0符合药品特性要求的设备冷藏柜空调计算机药品电子监管系统温湿度计中药饮片 计量设备备注填写说明：1 根据企业设施设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无 此项”。2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服 务性或劳保用房。药品质量管理制度目录一、管理制度1药品采购管理制度2- 药品验收管理制度3- 药品陈列管理制度4- 药品销售管理制度5- 药品储存管理制度（设库房）6药品养护管理制度（设库房）7 -供货单位和采购品种的审核制度8- 处方销售管理制度9- 药
10、品拆零管理制度10 特殊管理的药品和国家有专门管理要求的药品的管理制度11 有关记录和凭证的管理制度12 收集和查询质量信息的管理制度13 质量事故、质量投诉的管理制度14 中药饮片处方审核、调配、核对的管理制度15 药品有效期的管理制度16 不合格药品、药品销毁的管理制度17 环境卫生、人员健康的规定制度18 提供用药咨询、指导合理用药等药学服务的管理制度19 人员培训及考核的规定制度20 药品不良反应报告的规定制度21 计算机系统的管理制度22 执行药品电子监管的规定制度23 其他应当规定的内容制度专业技术知识共享二岗位职责1 企业负责人岗位职责2质量管理岗位职责3采购岗位职责4-验收岗位
11、职责5营业员岗位职责6处方审核、调配岗位职责7储存岗位职责（设库房）8养护岗位职责（设库房）1 药品采购、验收、销售操作规程2处方审核、调配、核对操作规程3- 中药饮片处方审核、调配操作规程4- 药品拆零销售操作规程5- 特殊管理的药品和国家有专门管理要求的药品的销售操作规程6营业场所药品陈列及检查操作规程7-营业场所冷藏药品的存放操作规程8计算机系统的操作和管理操作规程9-设置库房的还应当包括储存和养护的操作规程XX县XXX药店无违规经销假劣药品的说明我药店自开办以来，遵守药品管理法和药品经营质量管 理规范，坚持从合法渠道购进药品，企业经营和质量管理人员无 药品管理法76条、83条规定的情形。特此声明。*县*药店（盖章）年 月 日企业提供材料的真实保证说明州食品药品监督管理局：我药店本次提交的申报GSP认证的相关资料真实合法，如有异议，本人将愿承担全部的法律责任。特此保证！xx药店（盖章）2014年x月x日
