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1、核医学科医院感染防控标准操作规程制 定：二零一二年八月实 施：二零一二年九月目录1、核医学科医院感染防控标准操作规程32、医务人员手卫生操作标准操作规程43、医疗废物管理标准操作规程54、医务人员应急预案及处理标准操作规程65、实验室消毒处理标准操作规程116、标本溢洒处理标准操作规程127、标准预防标准操作规程13核医学科医院感染防控标准操作规程名称：核医学科医院感染防控标准操作规程文件编号：byfy-hyxk-SOP-001制订者：核医学科审核者：院感办版次：第一版制订日期：2012年8月23日审核日期：2012年8月28日实施日期：2012年9月1日1、人流、物流管理要求严格控制人员出入
2、：非本科室人员未经允许不得随意进出本实验室，来人需遵守本实验室准入制度，登记“准入记录”本。2、严格着装管理进入实验室人员必须按规定穿戴好隔离衣、必要时带好一次性乳胶手套。3、环境清洁消毒（1）台面清洁消毒：一切清洁工作均采用湿式清洁。工作区域每日晨清洁消毒。清洁工具应分区使用，清洁区用湿布抹擦一次；污染区用含400mg/L800mg/L有效氯溶液布巾抹擦一次，作用30min。（2）空气清洁消毒：实验室内常规空气消毒应用空气消毒机进行消毒。设定每天早上班前、下午上班前自动开启空气消毒机，作用60min。（3）手卫生：所有医务人员必须掌握六步或七步洗手法，认真揉搓双手至少15s，禁止佩戴手部饰物
3、，指甲长度不超过指尖。4、医疗废物管理实验室放置医疗废物桶，严格按要求分类放入相应的容器内，集中回收处理。医务人员手卫生操作标准规程名称：医务人员手卫生操作标准规程文件编号：byfy-hyxk-SOP-002制订者：核医学科审核者：院感办版次：第一版制订日期：2012年8月23日审核日期：2012年8月28日实施日期：2012年9月1日手卫生为医务人员洗手、卫生手消毒、外科手消毒的统称。洗手：医务人员用皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。外科手消毒：外科手术前医务人员用皂液和流动水洗手，再用手消毒剂清除
4、或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂具有持续抗菌活性。手卫生操作规程如下：洗手方法1、在流动水下，使双手充分淋湿。2、取适量皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。3、认真揉搓双手至少15s，注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：（1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓。（2）手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。（3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。（4）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。（5）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。（6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。4、在流动水下彻底冲净双手，干手应使用一次性干手纸巾或烘干机。
5、卫生手消毒方法1、取足量速干手消毒剂于掌心。2、涂抹：涂抹双手，确保完全覆盖所有皮肤。3、揉搓：揉搓双手直至彻底干燥，方法与洗手的步骤相同。医疗废物管理标准操作规程名称：医疗废物管理标准操作规程文件编号：byfy-hyxk-SOP-003制订者：核医学科审核者：院感办版次：第一版制订日期：2012年8月23日审核日期：2012年8月28日实施日期：2012年9月1日1、按照医疗废物分类管理目录对医疗废物实行分类管理，感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物不能混合收集，少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。感染性废物、病理性废物放入专用黄色塑料袋中，损伤性废
6、物放入利器盒中。2、盛装医疗废物的每个包装物或容器外表面应当有警示标识和中文警示说明。3、医务人员在盛装医疗废物前，应当对包装物或容器进行认真检查，确保无破损无渗漏。盛装医疗废物达到包装或容器3/4时，紧密封口。在包装袋或容器封口处贴上标签，标签内容包括：医疗废物产生日期、产生科室、类别特殊说明。4、如果包装物或容器外表面被污染，应增加一层包装；在运送过程中应防止医疗废物泄漏、流失和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。5、各种医疗废弃物在运出实验室时，由实验室工作人员和经培训的专人进行交接，并在医疗废物交接记录表记录，交接登记本科室保存3年。6、医疗废物一日回收1次，废弃物由专职人员运送至医疗废
7、物处理点统一焚烧处理。7、禁止任何人买卖、丢弃和回收利用医疗废物。医务人员应急预案及处理标准操作规程名称：医务人员应急预案及处理标准操作规程文件编号：byfy-hyxk-SOP-004制订者：核医学科审核者：院感办版次：第一版制订日期：2012年8月23日审核日期：2012年8月28日实施日期：2012年9月1日1、预防措施 （1）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理损伤性操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。（2）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污
8、染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。（3）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。（4）医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。（5）使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。2、发生职业暴露后的处理流程：（1）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。（2）
9、发生针刺伤后，立即在伤口旁端轻轻挤压，挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。伤口冲洗后再用吉尔碘消毒液（有效碘含量02.%-0.22%，2000mg/L-2200mg/L；醋酸氯已定含量0.4%-0.44%；乙醇含量65%-75%）、进行消毒，并包扎伤口。禁止进行伤口的局部挤压。（3）职业暴露发生后，当事人应尽快报告科主任，并到填写检验科职业暴露登记表，科主任进行职业暴露情况评估并指导处理。首先确定暴露源是否具有传染性(乙肝、丙肝、HIV、梅毒等)及暴露者的免疫情况，如未进行检测须立即抽取患者及职业暴露者的血液进行检查。（4）根据暴露情况，按照相关传染病预防要求提出处理建议。如暴露源病
10、毒为艾滋病病毒，应进行预防性用药，最好在4小时内实施，最迟不超过24小时。1）病人为HBsAg (+) A、如锐器伤当事人HBsAg(+)或Anti-HBs(+)或Anti-HBc (+)，不需注射疫苗或乙肝免疫球蛋白；B、如锐器伤当事人HBsAg(-)或Anti-HBs(-)，未注射疫苗24小时内注射乙肝免疫球蛋白并注射乙肝疫苗三次（锐器伤当时、1个月后、6个月后），当时及3个月、6个月监测肝功能及乙肝病毒血清学指标。2）病人为梅毒血清学阳性锐器伤当事人在当时及第四周做梅毒血清学检查，同时在医师指导下进行预防性用药。普鲁卡因青霉素80万u / 天 肌注，连续 10-15 天，或苄星青霉素 2
11、40万u 单剂肌注。青霉素过敏者：红霉素500mg 4次/ 天 口服，连续15天；或 多西环素100mg 2次/ 天 口服，连续15天；或 四环素500mg 4次/ 天 口服，连续15天。3）病人为HCV抗原 (+)如锐器伤当事人HCV 抗原（-），当时及3个月后抽血查HCV抗体和肝功能。4）病人为HIV抗体(+)如锐器伤当事人HIV 抗体(-) ，经过评估后达到规定的危险度可在医师指导下及时服用预防用药并医学观察一年：刺伤后1个月、2个月、3个月、6个月查HIV抗体。 A、首先须进行暴露级别（Exposure Code）的评估，分为1、2、3级。暴露物是否是传染性物质，如血液、含血体液、其它
12、传染性物质或被其污染的器械否是其它潜在传染性物质不需预防性治疗血液或含血液体暴 露 的 类 型粘膜或可能有损伤的皮肤刺、割伤皮肤只沾染完整的皮肤危险度暴露量不需PEP*高危 如：伤口较深、仪器上可见血液等量大暴露时间长量小暴露时间短低危 如：表皮擦伤、针刺等1 级暴露2 级暴露2 级暴露3 级暴露B、确定HIV暴露源头严重程度，分为轻度、重度和不明。暴露源的HIV情况暴露源不明HIV阳性HIV阴性HIV暴露源级别不明无需PEP暴露源的HIV滴度低（无症状、CD4计数高）暴露源的HIV滴度高（有症状、CD4计数低）HIV暴露源级别2（重度）HIV暴露源级别1（轻度）疑似HIV职业暴露，由检验科筛
13、选后上报分管院长，并组织专家组及时评估暴露级别和暴露源病毒载量水平，制订预防性用药的处理方案（表1）表1 职业暴露后预防性用药的处理方案暴露级别暴露源级别预防性用药推荐处理方案1不一定使用PEP，可由职业暴露者本人根据利害比较作出决定12使用基本用药程序（1）21使用基本用药程序22使用强化用药程序（2）31或2使用强化用药程序不明暴露源级别不明使用基本用药程序*PEP指HIV/AIDS的职业暴露后预防，包括急救、对暴露级别的评估、暴露源严重程度的评估、预防性用药的推荐处理方案、报告与保密。使用预防性用药需本人签字同意。注:（1）基本用药程序：两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，AZT（每次2
14、00mg，每日3次，或每次300mg，每日2次）+拉米夫定（每次150mg每日2次），或双汰芝（AZT与3TC联合制剂）300mg/次，每日2次。连续使用28天。（2）强化用药程序：基本用药程序加一种蛋白酶抑制剂，茚地那韦（800mg，tid，饭前1小时及饭后2小时服用），均使用常规治疗剂量。C、病人无血源性传染病，则不需要进行任何处理，仅密切观察。D、感染源不明确的情况下：如危险度为2级及以上暴露，锐器伤当事人需抽血检查HIV、梅毒血清、HBsAg、HCV两次（当时及1个月后），并予以备案。5）工作人员发生职业暴露后的预防治疗费用统一由检验科承担。3、随访追踪和随访：院感科负责督促职业暴露当事人按时进行疫苗接种和化验，并追踪确认化验结果和服用药物，当事人需
