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1、宫颈上皮内瘤变锥切术后切缘阳性患者22例临床分析【关键词】 宫颈上皮内瘤 变锥切术 切缘阳性宫颈锥切术后切缘阳性普遍认为是宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)病变复发或持续性的一个重要危险因素。本次研究对运用宫颈锥切术治疗CIN IIIII级术后切缘阳性患者22例分析报道如下。1资料和方法1.1一般资料2003年1月至2006年12月期间永康市红十字会医院收治的328例CIN II-III级患者，以电子阴道镜下多点活检的病理结果为诊断CIN的标准，均接受宫颈锥切术治疗。术后病理检查证实切缘阳性22例(6.7%)，患者年龄2649岁，平均
2、(35.219.90)岁，其中切缘阳性处为CIN I级12例，CIN II级3例，CIN III级7例，其中伴有高危型人乳头瘤病毒(HPV)感染21例。1.2CIN的诊断依据根据细胞异常的程度，CIN病可分为3级。CIN I级：异型性细胞局限在鳞状上皮层的下1/3;CIN II级：异型性细胞局限在鳞状上皮层的下1/32/3; CIN III级：异型性细胞几乎累及全部上皮细胞层，即宫颈重度不典型增生及原位癌。所有病理检查均由专业病理医师做出诊断。1.3HPV-DNA检测方法使用美国Digene公司提供的HC-II HPV-DNA检测试剂盒检测样本中的HPV-DNA含量，可1次检测13种高危型HP
3、V病毒(包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、69型)。判断HPV阳性结果诊断界值：HPV-DNA含量为检测样本的相对光单位(relative light unit，RLU)/标准阳性对照的RLU1.0，相当于标本中检出的HPV负荷量1.0 pg/ml。1.4治疗方法选择在月经干净后37 d行宫颈锥切术，患者取膀胱截石位，暴露宫颈后用碘液染色明确病灶范围，距宫颈病灶外0.5 cm处用手术刀或高频电波刀做一锥形环切，锥高2.0 cm，切除组织标记部位做病理检查。1.5随访术后3月第1次随防，记录阴道出血、分泌物、宫颈修复、月经周期表现等情况，术后2年内每3月
4、随访1次，行液基薄层细胞学检查、电子阴道镜交替检查并活检。同时，所有患者均每6月作HPV-DNA检测。2结果本组22例患者中，术前宫颈表现为中度糜烂13例，重度糜烂9例，宫颈锥切术后创面均愈合，表面光滑。7例CIN III级患者中，2例术后3月再行宫颈锥切术复切，术后随访无异常;5例患者选择随访，其中1例随访20月时发现宫颈浸润癌，行宫颈癌根治术，术后随访无异常;4例随访后发现CIN病灶自然消退，随访至今未发现CIN，并有1例患者于术后37月足月平产一活婴。12例切缘CIN I级和3例切缘CIN II级患者均选择随访，目前已随访446月，发现CIN病灶均自然消退。3讨论近年来，由于人们保健意识
5、的增强以及检查手段的不断更新，宫颈上皮内瘤变这一宫颈癌前期病变的检出率不断增加，高频电波刀作为一种治疗方法，逐步应用于临床。高频电波刀是通过金属丝内电极尖端产生38 mHz的超高频电波，因组织本身的阻抗吸收电波，瞬间产生高热，使细胞内水分形成蒸汽来完成切割、止血等手术目的，一般认为术后切缘病理组织学是评价手术是否成功的一个指标。Gimpelson等2指出切缘有高级别的非典型增生、累及腺体、多点病灶是残留或复发预测指标。如何掌握手术切除组织的深度和范围，既保证切除边缘阴性，降低病变复发率，又不至于因怕切缘阳性致使切除组织过多，是当前CIN手术研究的一个重要内容和发展方向。临床实际操作中发现宫颈锥
6、切术的效果主要与宫颈病变的范围有关，本次研究病例中宫颈中、重度糜烂占100%，宫颈病变达全唇甚至阴道弯隆部受累，手术切净较为困难。因此，对于肉眼宫颈病变范围大的患者，手术时要仔细，运用多种电极按照碘试验确定的范围切除病灶。宫颈锥切术后切缘阳性的进一步治疗趋于保守。文献报道，宫颈锥切术治疗CIN III级后切缘阳性率为4.1%41.0%3，本次研究发现宫颈锥切治疗CIN IIIII后切缘阳性率为6.7%，与报道类似。目前普遍认为：宫颈切除组织切缘阳性是CIN病变复发或持续性的一个重要危险因素，尤其是宫颈管组织的切缘阳性，复发率达25.0%50.0%4。因此，切缘阳性患者的处理非常重要。Miloj
7、kovic等3主张对切缘处为CIN III级患者，若无随访条件应再次手术，并提出了CIN行宫颈锥切术后再次手术的指征是：手术切缘阳性，且随访不能保证;随访过程中宫颈细胞学、阴道镜和组织学检查发现异常。本次研究中2例患者切缘处CIN III级术后拒绝保守处理行再次手术，术后随访无异常发现。但也有作者认为，由于宫颈锥切术后电凝产生的热效应和伤口愈合过程中的炎症反应，CIN III级切缘阳性患者的病变残余率只有6.0%27.0%，且大部分切缘阳性处CIN III级在随访中并未发现病灶持续存在或复发，因此切缘CIN III患者仅需严密随访5。本次研究4例切缘CIN III级患者未接受进一步处理，锥切术
8、后随访发现CIN病灶自然消退，其中1例患者术后足月平产，但有1例切缘CIN III级患者宫颈锥切术后随访20月时发现浸润癌，行宫颈癌根治术，术后随访无异常。因此，结合文献一般认为，对于切缘CIN III级强烈要求生育者，可不补充手术，但需密切随访;如随访宫颈细胞学、阴道镜和组织学检查异常者，需进一步治疗，治疗方式有再次宫颈锥切术和子宫切除术;无随访条件者，则需再次行宫颈切除术。选择再次宫颈锥切术时，应考虑手术并发症的危险和根治残余病变的要求，时间一般在初次宫颈切除治疗后36月进行。本次研究12例切缘CIN I级和3例切缘CIN II级的患者未予治疗，锥切术后细胞学检查CIN病灶自然消退，随访4
9、46月未发现CIN。因此主张对切缘CIN III级的患者可通过细胞学、阴道镜随访进行病情监测，不需要补充手术。不管是采用何种处理方法，CIN患者的随访是非常重要的。随访时间和方法可遵循2001年ASCCP推荐的指南6。CIN IIIII级患者治疗后间隔46月复查细胞学或细胞学和阴道镜联合检查，连续3次检查结果正常后推荐每年复查细胞学1次;也可以采用高危HPV-DNA检验作为治疗后检测方法，一般CIN IIIII级治疗后6月时测定高危HPV，若阴性则推荐每年1次细胞学检查。也有学者发现，高级别CIN患者在治疗后的10年内其浸润癌发生的风险比较高，因而对于高级别CIN患者治疗后应每年接受宫颈癌细胞
10、学检查1次，连续10年后可恢复到常规筛查;而对于低级别CIN患者治疗后分别在第6、12、24月接受宫颈癌细胞学检查1次，然后恢复到常规筛查。【参考文献】 1 Naumann RW, Bell MC, Alvarez RD, et al. LLETZ is an acceptable alternative to diagnostic cold-knife conizationJ.Gyneco Oncol, 1994, 55(2):224-228.2 Gimpelson RJ, Graham B. Using amino cerv after cervical LEEPJ. J Reprod M
11、ed, 1999, 44(3)：275-278.3 Milojkiovic M.Residual and recurrent lesions after conization for cervical intraepithelial neoplasia grade 3J. Int J Gynecol Obstet, 2002, 76(1)：49-53.4 Lapaquette TK, Dinh TV, Hanningan EV, et al. Management of patients with positife margins after cervical conizationJ.Obst
12、et Gynecol, 1993, 82(3)：440-443.5 Johnson N, Khalili M, Hirschwete L, et al. Prechcting resi- dual disease after excision of cervical dysplasia J. Int J Obster and Gynecol, 2003, 110(10)：952-955.6 Wright TC, Cox T, Massad LS, et al. 2001 Consensus guide-lines for the mangagement of the woman with cervical intraepithelial neoplsiaJ. Am J Obstet Gynecol, 2003, 189(2)：295-304. / 文档可自由编辑打印
