建设项目安全设施设计审查备案表

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编号：南安监（重）设备字2011第（ ）号建设项目安全设施设计审查备案表建 设 单 位 (盖 章) 项 目 名 称 日期： 年 月 日葫芦岛市安全生产监督管理局制填表说明一、本表除“签字”外，一律打字填写。二、本表后请附以下材料：1.建设项目安全设施安全专篇审查会议签到表2.项目（工程）安全设施安全专篇专家审查意见表三、本表一式二份，用A4纸打印。项目名称建设单位项目性质联系人联系电话项目地址批准单位批复文号安全专篇编写单位资格证书编号联系人联系电话安全评价机构资格证书编号总投资（万元）安全设施专项投资生产工艺流程及主要危险、有害因素简述：安全设施概述：专家组审查结论及对安全设施设计安全专篇的修改建议：专家组同意（原则同意）通过 项目安全设施设计安全专篇的审查，并提出如下修改建议：组长：（签名） 年 月 日专家组长对安全设施设计安全专篇的修改确认意见： 项目安全设施设计安全专篇专家组审查意见，已由设计单位采纳，并按评审意见对安全专篇进行了补充完善。专家组组长：（签名） 年 月 日建设单位意见：我单位 项目安全设施设计安全专篇，已按专家组审查意见进行了补充完善，并通过专家组确认，申请备案。 （盖 章） 年 月 日安 全 设 施设计安全专篇审查 专 家 组 成 员姓 名单 位职务职称签字安全生产监督管理部门意见： 备 案 （盖章） 年 月 日