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1、表 1 西安市居民健康档案月（年）报表单位（盖章）：表 2西安市慢性病病人建档管理月（年）报表单位（盖章）：单位负责人：填报人：联系电话：发病 订正）区（县） 街（乡） 卡片编号填卡说明：1.各医院首次诊断的具有西安市户籍和常驻人口（居住一年以上）的确诊病例，均 应报告。2对同时患有两种或两种以上应报疾病的病例，应按病种分别填写卡片。3最高诊断依据指诊断该疾病所采用的最有诊断价值的诊断手段。（如：病理、临床 等）4. 婚姻状况中“已婚”包括丧偶或离婚后再次结婚者。5. 职业指患者从事的最主要职业或工种，如：工人、农民、干部、学生、军人、服 务行业等。姓 名性 别民出生实足族日期年龄婚姻1.未婚
2、2.已婚 状况3丧偶4离婚文化1文盲或半文盲 2小学3初中程度4.咼中或中专5大专及以上职业工作 单位现在 住址身份 证号住院号 （门诊号）联系 电话缺血性心脏病 1.急性心肌梗塞 2.冠心病猝死 3.心绞痛型冠心病 4.心力衰竭型和心率失常型 5.其他 最咼诊断依据（请填名称）脑卒中 1.蛛网膜下出血 2.脑出血 3.脑梗塞 4.未分类最咼诊断依据（请填名称）高血压 1. I 级 2. II 级 3. III 级最咼诊断依据 （请填名称）糖尿病 1. 1 型 2. 2 型最咼诊断依据 （请填名称）恶性肿瘤 1.鼻咽癌口5.肝癌口9.白血病 2食管癌口6 肺癌口10 子宫颈癌 3胃癌口7.乳腺癌口11其他 4结肠癌、直肠和肛门恶性肿瘤 口8膀胱癌（请填名称）最高诊断依据（请填名称）ICD-10编码报告单位报告人诊断日期年 月 日报告日期年 月 日西安市慢性非传染性疾病发病报告登记表填报单位:单位盖章项目名称数量备注合计报告病例数高血压病例数糖尿病病例数肿瘤病例数冠心病病例数脑卒中病例数重复卡片数上报卡片数填表人： 填表日期： 年 月 日
