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1、七例给药错误不良事件根本原因（RCA）分析2016年1月至6月共上报护理不良事件共33例，其中给药相对不良事件共7例，占21.2%，均无造成后果事件。为了尽可能减少用药失误，现对7例给药错误事件进行RCA分析，为安全、有效、合理地使用药物，保障患者药物治疗安全。一、RCA前的准备1、成立RCA小组督导：杨毅华 组长：彭雪金 组员：缪燕灵 曹齐凤 陈慧 郭素云 桂辉琼 迈进 张友根 谢福丽 王蕾 杨燕妮2、问题定义：2016年上半年7例给药错误不良事件二、事件资料1、一般资料（见表1）序号发生科室患者信息药品类型给药途经护士层级科室工作时间工作年资发生时段年龄（岁）意识疾病诊断1内二36清醒脑梗
2、中药外洗N22年8年18：302内二57清醒眩晕西药口服N11.5年3年7：003内一57清醒咳嗽中药口服N23个月5年3-11-154内一45清醒眩晕西药口服N23.5个月5年7：455外科妇科41清醒宫腔镜术后中药口服N21年14年15：306内二52清醒二型糖尿病中药口服N11年1年18：007骨伤科32清醒右眼葡萄膜炎注射剂静脉N11个月2年15：302、事件过程资料（见表2）序号发生经过护士是否宣教用药途径患者/陪护是否了解给药途经护士是否监督服药到口是否正确发放给患者放药位置是否固定患者是否对药物有疑问不良反应患者预后事件分级1是是否是否有无痊愈III级2是是否否是否无痊愈III级
3、3否否否未发放否否无痊愈III级4是是否是是是无痊愈III级5是是否否是是无痊愈III级6否否否未发放否否无痊愈III级7是是否否否否无痊愈III级3、给药事件相关因素资料序号人环料法11、陪人与家属沟通不当2、病人惯性思维服药3、护士未能监督服药到口无外包装用法欠明显标志无21、护士无用二种以上有效识别方式2、护士未能监督服药到口活动区域有限药杯无规范化姓名标识未遵守查对制度31、医护患者沟通不畅2、医生重复开药无固定放置区域无1、未遵守查对制度2、未遵守交接班制度3、发放药物流程欠清晰41、护士未能掌握专科药物知识；2、药剂师配药错误；3、护士未能监督服药到口无无带服药本1、发放药物流程欠
4、清晰2、新护士培训不足51、护士无用二种以上有效识别方式2、护士未能监督服药到口护士站人多吵杂 无放入正确大外包装内1、未遵守查对制度2、发放药物流程欠清晰61、交接班不清2、未及时跟进未回中药3、运送药品人员未及时与科室交接无发放记录本设计欠缺1、未遵守交接班制度71、护士无用二种以上有效识别方式2、未严格落实带教无切换新医嘱系统1、未遵守查对制度2、未遵守带教制度3、新医嘱系统流程不顺畅三、资料分析对7例给药不良事件的：药品类型（图1），给药途径进行分类（图2），参与护士层级（图3），工作总年资（图4），该科室工作年资（图5），发生时间段（图6），发放患者错误（图7）给予统计分析。图1分析
5、结果示：中药占57.1%，中药外包装欠规范，用法及姓名等标识不够明显，导致外用中药误为口服；护理人员未能严格落实查对制度，无用二种以上有效识别核对方法进行查对，导致发放错误。图2分析结果示：口服给药途径占74.1%，护理人员在给药前未严格执行查对制度，未能严格落实床边工作制度，未能监督服药到口。图3图4图5图3、4、5分析结果：1、发生不良事件护士主要分布在N1级及N2级护士中。2、从中可见发生不良事件护士在该科室工作年资在半年以上占57.1%。我院正处在业务发展期，截止6月21日，上半年住院病人数达5191人，比去年同期增加2032人，增长64.32%。今年4月新开疼痛科，原有分增科室（内三
6、病区、骨伤科及外妇病区）床护比平均1：0.26，护理部从2016年1月至6月共新聘人员48人。在新入职护士人员多且护理人力资源紧缺，住病人数过度饱和的情况下，科室只能完成基本的护理工作，对新入职人员未接触的新业务、新技术的临床带教、培训都存在落实不到位，容易发生不良事件。3、从护士的工作总年资分布来看，1-5年内的护士占57.1%。在我院新招聘的护士中，面临新的人际关系导致心理压力大，在原工作医院中也形成固有的工作习惯，自我职业感觉良好，安全防范意识也逐渐降低，但工作流程及工作环境的改变也易导致不良事件的发生。图6发生在工作日6例，非工作日1例，其中：A班4，P班2例，N班1例。分析结果：不良
7、事件主要发生在A班上午时段，操作、治疗一般都会集中在上午进行，工作量大、繁忙，目前各科人力配置存在不足，责任护士负责的病人也多，床边工作制落实不到位，责任心欠缺容易导致不良事件发生。图7分析结果：护理人员未能严格落实查对制度，无用二种以上有效识别核对方法进行查对，对有疑问药品未能及时进行交接、追踪导致发放错误或未发放。五、从给药事件相关因素得出归因分析1、未有效执行身份识别制度。2、查对制度落实不到位。3、未严格落实床位工作制。4、药袋包装欠规范，标识不明显。5、发放药物流程欠清晰六、制订整改措施及执行序号原因整改措施负责部门负责人完成时限1未有效执行身份识别制度1、提高护理人员有效执行制度及
8、法律法规的力度，护理部、各科护士长加强监管，提高护士的有效执行力。2、加强护理人员沟通能力的培训，当不能与患者本人进行有效沟通时，一定要借助其他患者、家属或第三个人帮助沟通，确保沟通的有效性。3、对新入职人员核对患者身份方法在进科时重点考核，采取积极有效的预防患者身份识别错误，切实落实在日常工作中，做到双向有效的核对并形成习惯住院单元各护长2016-7-302查对制度落实不到位1、组织学习各项护理核心制度，掌握熟悉，并严格执行制度，护理部不定期深入临床护理工作中查看，避免流于形式。2、对有疑问医嘱及时与医生沟通查问清楚，将工作隐患消灭在萌芽状态，确保护理质量与安全。3、严格执行有效的查对制度，
9、实施专人定期或不定期的督查，由责任组长或护士长通过检查、督促、巡视，及时发现问题并加以改善，消除隐患，对存在问题进行一对一培训考核，预防和减少用药失误的发生。4、药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者或家属参与用药时的查对。住院单元各护长2016-7-303未严格落实床位工作制1、根据床护比配备合理的护理人力，特别是繁忙时段弹性排班。2、护士长掌握床边工作制的内涵及运作，了解病人病情，经常深入巡视病房。3、责任组长经常提问护士关于所管病人的病情及变化，督促掌握病人病情，加强学习专科知识及护理。4、责任护士严格执行床位工作制，熟悉分管病患各项治疗、操作，督导服药到口。5、做好持续
10、性的培训与教育，提高护士的专业能力。住院单元各护长2016-7-304药袋包装欠规范，标识不明显1、与药剂科就中药外包装问题沟通，对中药外包装与内服药用明显标识区分。2、完善药品发放登记本，对各类药品的发放进行交接签名。护理部缪燕灵待用完库存药袋后给予修改外用标识5发放药物流程欠清晰1、病人增多，周转率快，在出入院因时间差存在需调整床位，制定科内转床流程并严格执行。2、制定发放口服药流程，核对各项环节，严格落实并执行流程，不流于形式。住院单元各护长2016-7-30七、效果评价1、护理部每月将各项不良事件分享在护理管理QQ群及白衣天使QQ群，并督促各科室学习掌握各项核心制度，不定期查看，在护理
11、操作时均能严格落实核心制度。2、不定期到科室询问住院病人均有反馈责任护士加强药品宣教，尤其是用药途径环节重点强调。3、在新入职护士的三个月试用期、夜班准入临床考核中及平时执行护理操作时，均能采取有效的双向查对方法。八、附：改进项目1、科内转床流程龙岗区中医院 科内转床流程编号2016-质量管理-1通科作业指导书版本号A.0页码1/1序号流程工作质量标准要点说明1核对1、办公班核对医嘱。2、办公班通知责任护士转床。3、责任护士再次核对医嘱确认转床。4、电脑内更改床位，重新打印床头。1、与医师沟通，了解转床的目的。2、核对：姓名、现住床号及要转往新床号。2评估1、评估：评估病人情况、环境、病床。2
12、、告知病人、家属转床目的、程序。3、通知要转入床位的管床护。1、评估：病人年龄、病情、意识、活动能力、伤口情况、管道情况等；病房是否宽敞；检查病床刹车、护栏性能。2、普通病人由责任护士负责转床，病情危重者须管床医生、护理组长协同责任护士一起转床。3准备1、物品准备：准备接收床位的床单位、途中所需物品。2、病人准备：正确体位；检查并妥善固定管道、输液静脉通道、伤口敷料等；拉好护栏，保暖等1、危重患者应在转入的床位准备：药品及急救器材，如吸氧用物、吸痰用物、心电监护仪等。2、呼吸与血氧饱和度不稳定者准备氧气袋。3、如有呕吐或吐血患者，给予头侧卧位，床头旁放置胶袋或其他容器备用，以防窒息。4实施一、
13、病人转运：1、转床者责任护士/组长在床头、陪人在床尾，同时移动病床到相应床位；2、患者取舒适体位，整理用物；3、双方责任护士交接病情、管道、皮肤等情况；二、信息更改：原责任护士1、更改治疗单、口服药、输液、注射、检查单等与病人有关联的床号、姓名、病历夹、手腕带床号、当天补液、治疗等。2、转床后原床单位清理处置。1、护士应站在患者头侧，以便观察病情变化；2、注意保暖及保护患者隐私。3、转床后检查各种管道、伤口敷料、床单位安全情况等；协助患者取舒适体位，必要时测生命体征。4、做好病人床边交接。5、转床后给病人进行新的责任护士及环境介绍。6、转床患者的大小便杯、补液、治疗单、口服药单、检查单、检查预约单等执行单的更改方式用红笔醒目标注（1床转15床表示为“1床15床”）。7、患者化验单的条码由电脑班负责更改，原责任护士跟进。8、患者病历夹由电脑班负责更改，原责任护士跟进。9、旧床单元的终末消毒。2、发放药物流程龙岗区中医院 发放口服药流程编号2016-质量管理-2专科作业指导书版本号A.0页码1/1序号流程工作质量标准要点说明1核对医嘱1、电脑班执行医嘱，打印口服药执行单2、责任护士与电脑班双人核对医嘱，并在执行单签名核对：床号、姓名、药物名称、剂量、用法、时间、首日次数等2通知药房配药1、通知西药房
