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1、优质文档围手术期质量管理体系试行围手术期是指从确定病人须要手术起先至术后根本复原生理功能的一段时期。一般可分为术前期、术中期及术后期三个阶段。围手术期管理的目的是为病人手术作好充分打算和促进术后康复。制定围手术期管理制度并谨慎地落实术前打算内容及术后康复措施，是保障医疗平安的重要手段。为此，特依据我院手术工作制度、患者平安目标管理及医院管理评价指南相关要求，结合我院实际，制定本管理体系。一、术前期管理1、凡需施行手术的病员指一般择期手术或限期手术病人的手术，急诊手术另行规定，术前必需做好必要的常规检查和专项检查，明确诊断；难以在术前明确诊断者，应有明确的手术目的和实际意义。2、各经治医生必需特
2、别熟识手术病人的病情，包括病人及家属对疾病的相识、心态、经济状态等等。3、对全部的择期手术病例，经治医生必需请科主任或上级医生查房，共同探讨确定病人的手术时机，总住院医师要严格遵照手术分级管理原那么，依据各级医生手术权限支配手术。4、全部的择期手术病例及大、中型急诊手术，须进展术前探讨。较大或困难手术，由科主任须召集术者、科内全体医师进展术前探讨，并邀请麻醉医师以及相关支援保障科室代表和护理人员参与。特大手术、新开展手术须事先报告医务科、分管院长批准并由医务科或分管院长组织探讨。探讨内容包括：进一步明确诊断；手术时机、适应症及禁忌症；术式选择、麻醉方法；术中、术后处理和可能发生的问题及对策；确
3、定术者和助手。了解病人及家属的思想动态和和其沟通、告知的效果。5、实施手术前，主刀医师术前须亲自和病人或家属术前谈话，谈话内容要真实、客观、通俗、易懂，必需征得病人本人、监护人或/和家属、单位负责人签字同意。急诊手术无法征求家属和单位同意时，可由主刀医师签字注明，经科主任同意并签署看法，书面报医务科或医疗总值班，分管院长批准后进展手术。 6、麻醉医师应于术前一天亲临病房查看病人，了解病人病情、身体状况、手术部位、手术方式和相关手术前检查结果，谨慎做好麻醉前打算工作，严格检查核对麻醉中所用一切物品，并做好急救打算工作(包括药品、器械和设备的打算)。对于重症患者，术后要视察病人麻醉醒悟状况以及赐予
4、必要的处理。同时了解术前打算状况，如打算不充分，有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估看法。 7、择期手术应在术前一日由术者或第一助手开好手术医嘱，由护士负责实施。术者应具体检查手术前各项医疗、护理和手术打算工作的实施状况，并作好手术切口标记，必要时指导或帮助手术室打算特殊器械。8、手术前一天由由总住院或科主任统一填写手术通知单，于手术前一日上午1030前送至手术室，急诊需术前30分钟电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。送交手术室统一支配。手术通知单的各工程包括参观人员均需具体、精确填写到位，如手术室要求接台，科室需协作手术室，自行将接台依次排好。 9、手术当日病人作好术前打算，将病
5、人接往手术室后，手术室护士须查对病人姓名、性别、年龄、病历、手术支配表、手术部位前方可推入手术间。 10、患者入手术间前，手术室护士应在打算间为患者脱去自身衣服，换上手术服，不得将患者衣物、石膏、牵引器等污染物带入手术间。 二、术中期管理1、第一台手术病人须于上午8：00前进入手术室，手术医师须830前进入手术室，进手术室后必需遵循手术室管理规章制度。2、手术室工作人员在手术起先以前，须再次确认手术病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术名称及部位、麻醉方法等。3、医、护、麻醉人员要集中精力，肃穆谨慎，亲密协作，麻醉医生及手术间内全部医护人员应留意语言沟通肃穆性不得谈论和手术无关的话题，时刻留意
6、敬重病人。 4、术中遇到困难且在自己实力范围内不能解决的，应暂停手术，须请上级医生进展术中会诊。术中如需调整手术方式或扩大手术范围，需由主刀医师和病人家属谈话，征得家属签字同意前方可施行。 5、术中急需用血，巡回护士须负责催促各环节争分夺秒，在最短时间内将血送到手术间，输血科必需协作以最快速度配血。 6、全部术中用药及抢救设备须于术前做好打算，术中麻醉医生不能离开病人，须严密监视生命体征变更。 7 、全部手术均应尽可能派器械护士上台，全部手术器械敷料必需清点数目。巡回护士需严密留意患者肢体摆放是否安适？有无压疮及患者冷暖状况。巡回护士如只看护一台手术，手术过程中离开手术间不得超过两次。8 、手
7、术过程中非手术人员修理工、担架工不得入手术间，如特殊状况，进手术室需戴口罩、帽子，穿手术衣或参观衣，否那么不允许入内。 9 、手术完毕前，须谨慎进展“三核对”敷料、器械、线卷。全麻病人拔管后待生命体征平稳，完全复苏后，由麻醉医师和手术室护士联同送回病房，且须由麻醉医生向值班医师、手术室护士向病房护士具体交待手术和麻醉状况，病情、用药及留意事项，交待完毕前方可离开。 10、术者负有组织和领导全部手术过程，保证手术效果的病人平安的主要责任。其他人员必需听从术者的指挥，各行其职，不得失职或不按规程办事。遇有特殊状况，依据性质分别由术者及麻醉医师负责。11、当手术是在上级医师指导下，由低年资医师或进修
8、医师任术者时，由上级医师对手术负完全责任，术者必需听从领导。12、术中出现意外状况，有可能危及病人生命平安时，应马上向上级医师或科主任、医务科、业务副院长报告，以便刚好组织抢救处理。13、病区护士应依据手术的性质，作好手术病员回病房前的一切打算工作，如病床、各种治疗器械输液架、吸引器、吸氧设备、胃肠减压器等。14、手术医师在手术完毕后，应刚好完整填写“病理标本送检单”，交和护士，手术室护士负责打算标本容器，注入适量固定液，并负责将手术完备的标本刚好送病理科检查夜间及节假日可待次日上班后送检。严禁将手术标本交患者家属送病检。三、术后期管理1、巡回护士术毕提前 15 分钟通知相关科室做好承受病人打
9、算，由麻醉医生、经治医师将病人送返病房，麻醉医师向经治医生交接术中用药，输血输液量及生命体征变更等状况。 2、术后医嘱应由主刀医生开具或按主刀医生看法，由经治医生开具。 3、破坏性较大手术病人，术后生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全病人，原那么上术后先送监护病房 ，待生命体征平稳后转回病房。 4、麻醉医师应和经治医师，手术室护士应和病房护士床头交接病人，检查患者身体各种束缚带是否已解除？各种管道是否通畅？引流状况要记录。 5、手术当晚值班医生要主动巡察手术病人，主动为患者镇痛，不能坐等病人叫唤。三、四类手术，术后生命体征不稳定病人，主刀医师及主任要亲自查房。 6、手术记录应由主刀医生按病
10、历书写标准格式书写，必需刚好、真实、客观、具体描述手术过程、病灶状况、术中病情变更及处理状况包括术中会诊及和家属谈话内容。 7、麻醉医生术后72小时内至少随访病人一次，并记录。 四、手术分类依据手术难易程度分为四类。1、一类手术：指平凡常见的1-2人可完成的小手术。手术范围限于皮肤、较为浅表和局限的不涉及器官的组织的病损。病损特点为不伴有远处转移的较小肿瘤、炎症、增生和缺损等，其相邻的解剖构造相对简洁、恒定；手术操作对手术部位的组织功能无明显影响；手术目的主要为切开、切除和修补。如小面积清创缝合、人流术、刮宫术等。局部一类手术可在门诊手术室完成。2、二类手术：需4-5人共同完成的中等手术。手术
11、范围涉及单一器官组织的病损。病损特点为较大肿瘤、炎症、增生和缺损等，其相邻的解剖构造可能发生变更和病理变更明显；手术操作对手术部位的器官组织功能可能产生影响；手术目的主要为切除、修补和重建。如阑尾切除术、剖宫产术、子宫切除术等。二类手术应在手术室完成。3、三类手术：疑难、重症手术和需6-7人以上人员完成的大手术。指手术范围涉及病损器官组织本身以及四周相邻器官和重要组织。病损特点为可伴有远处转移的肿瘤、紧要炎症、增生和缺损等，其解剖构造发生明显变更或病理变更明显；手术操作对手术部位的器官组织功能产生重要影响；手术目的主要为切除、修复和重建。4、四类手术：新开展的手术或重大手术。重大手术指范围涉及
12、病损器官组织本身以及四周相邻器官和重要组织。病损特点为可伴有远处转移的困难、侵袭性肿瘤、紧要炎症、增生、变异和缺损等，可能同时存在紧要合并症或并发症；其解剖构造的变更或病理变更极为困难；手术操作对手术部位的器官组织功能产生重要影响或可能危及患者的生命；手术目的主要为切除、修复和重建。五、手术医师资格1、一类手术资格：新进入专业科室的执业医师，在上级医师指导下具有平安完成50例以上一类手术中第一助手或术者的工作经验，职称资格范围：住院医师。2、二类手术资格：必需主刀完成200例以上无明显技术缺陷的一类手术，职称资格范围：住院医师、总住院医师、主治医师。3、三类手术资格：必需主刀完成100例以上无
13、明显技术缺陷的二类手术，另对局部副主任医师职称资格以上包括低职高聘的医师在娴熟驾驭手术技能，拥有足够的第一助手工作经验的根底上，也可申请三类手术准入资格。职称资格范围：副主任医师、主任医师。4、四类手术资格：三类手术必需主刀完成50例以上无明显技术缺陷的手术，必需具备持续15年以上的专业手术工作经验。职称资格范围：副主任医师、主任医师。六、手术医师分级和手术范围原那么手术的术者、第一助手、其次助手严格遵照医师资格准入。1、毕业一年以内的实习期医师：只能在上级医师指导下做简洁的一类手术以及各类开腹手术的其次助手。2、大学毕业三年以内的低年资住院医师，应能熟识驾驭一类手术，在上级医师的帮助下，担当
14、二类手术第一助手、其次助手。3、大学毕业三年以上、五年以内的住院医师，应能熟识驾驭一类手术，担当二类手术第一助手和其次助手、三类以上手术的其次助手。4、大学毕业有五年实践经验的高年资住院医师，经考核，可担当二类手术的术者、三类手术的第一助手和其次助手、四类手术的其次助手。5、主治医师应能娴熟驾驭二类手术，在上级医师指导下驾驭局部三类手术，担当四类手术一助手。6、正、副主任医师参与各类手术，指导下级医师开展各类手术，有权监视、检查手术诊疗质量。7、进修生：在上级医生的指导下担当一类手术的助手、二类手术的其次助手。8、实习生：在上级医生的指导下担当一类手术的其次助手。七、手术审批包括术前诊断、术前
15、打算、手术方式、麻醉方式、参与手术人员及其具体分工等，应按必须的权限和程序进展。1、二类手术的审批由主治医师负责，审批时，主治医师应谨慎检查病人，审核诊断是否明确，术前打算是否完成，并对手术方式、麻醉方式、手术人员及分工支配。二类择期手术应报告副主任医师或科主任核准。2、三类手术由科主任、副主任医师审批，科主任应会同副主任医师、主治医师查房，组织术前探讨，确定手术方案等，必要时报院长或主管副院长批准。3、四类手术，危急性较大手术、诊断未明确且病情危重又必需探查手术，科主任应报告医务科或分管院长批准。年龄小于40岁妇女子宫切除术癌症患者除外及外伤肢体切除等时需报医务科或分管院长批准。4、手术通知单既是一种手术支配形式又是一种手术审批形式，二类以上择期手术通知单均应由科主任审核签字，并在手术前一天上午10时前送达麻醉科，急诊手术由值班二线医师审核签字。5、麻醉科对二类以上手术，应依据手术通知单审核手术医生资格。对不符合规定的有权担心排手术，并向医务科报告。附：各级医师手术分类参考标准一、麻醉优质文档1、1至3年住院医师神经阻滞麻醉腰麻硬膜外阻滞麻醉根底麻醉2、3年以上住院医师腰麻硬膜外联合阻滞麻醉全身麻醉侧脑室连续镇痛硬膜外连续镇痛椎管内置管术心肺复苏术气管插管术限制性降压体外循环3、主治医师支气管内麻醉镇痛治疗喉罩放置术麻醉中监测有创低温麻醉4、主任医师特殊方法气管
