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1、附件3危急值管理持续性改进针对2017年8月2日至8月4日等级医院评审时，我院危急值管理凸显的问题，进行持续整改。在评审过程中专家组提出问题如下：1.院、科两级制度不一致；危急值报告项目及范围不一致;2.危急值项目及数值不能依据指南要求及时更新；3.危急值报告流程相关人员知晓不足（知晓率45%）；4.危急值处置后效果追踪不及时等。危急值管理做为核心条款，“危急值”信息的重要性在于可使临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人发生意外，出现严重后果 。它在临床工作中有着极为重要的意义。因此加强危急值管理非常重要，我院立即采取相应措施，具体工作如下：一、 评审工作结束后，我
2、院立即进行整改，成立持续改进小组。并启动持续改进小组对建立危急值报告制度及流程、阈值等进行修订。并上报医疗质量管理委员会审核，以医院红头文件形式下发，全院统一，并组织培训、学习。持续改进小组名单构成 姓 名 职 责组长张宏伟负责项目整体协调副组长秦丽协助组长进行项目的日常推进协调员陈宏指导改进项目的具体设计，包括资料收集与分析方法培训等。成员赵华收集资料，会议记录，并进行检查反馈张毅参与改进，并进行检查反馈师永芳参与改进，并进行检查反馈弓素青参与改进李桂云参与改进刘宏斌参与改进闫爱忠参与改进张新义参与改进王秀兰参与改进二、现状调查：(一）、共抽查出院病历10份。1.总体存在问题：问题检验科登记
3、不全护士未登记护士登记不全医生病程未记录有记录无分析、处理有处理无转归病程记录无明确标识例数0240326比例020%40%030%20%60%2.针对科室问题分析：科室内一内二内三外一外二妇产儿科总份数2212111护士未登记1000010护士登记不全1201000医生未记录0000000无转归1100000无明确标识0012111（二）、现场提问医务人员9人。科室检验科内一科外二科提问人数333回答正确211三、 确定目标值1.医技科室危急值报告率100% 2.护理站登记率100%；3.医务人员知晓率100%；4.危急值病程记录明确标识率100%；5.危急值病程记录及时分析、追踪率100%
4、。四、针对问题做根因分析五、对策拟定序号问题对策责任部门地点执行时间1医务人员责任心不强或对危急值的意义和重要性认识不足增加医务人员责任心，提高医务人员对危急值重要性的认识医务科五楼会议室2017.08-2017.102制度不完善、更新不及时 根据临床指南、临床需求结合医院实际修订制度医疗质量管理委员会四楼会议室2017.083医院信息化建设不健全逐步完善信息化，使系统自动识别危急值，并作出提醒信息科信息中心4临床医生少，责任不明确危急值报告具体落实到人，接报告护士依次为（主班护士/值班护士/护士长），确认医生依次为（主管医生/值班医生/科主任）医务科各临床科室2017.085医务人员知晓率低对制度、流程、职责等加强培训、考核医务科护理部五楼会议室六、活动计划实施表活动项目8 月9 月10 月责任人第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周启动持续改进小组8.11张宏伟修订制度、流程8.11张宏伟现状调查8.14秦丽要因分析8.15张宏伟确定主题8.15张宏伟对策拟定8.15张宏伟培训秦丽督导检查秦丽效果确认陈宏标准化张宏伟资料整理秦丽
