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1、2017 版 CSCO 肺癌指南2017 年 4 月 22 日，中国临床肿瘤学会（ CSCO）指南发布会在广州举行。 CSCO 副理事长、吉林省肿瘤医院院长程颖教授就 CSCO 原发性肺癌诊疗指南 2017 年更新版进行了解读。那么， 2017 版 CSCO 原发性肺癌诊疗指南中究竟更新了哪些内容？又是基于哪些证据呢？让我们一起来看一下。在影像和分期诊断部分、病理学诊断部分以及随访部分，内容没有变化。分子分型部分的更新在基本策略中，非鳞癌除了 EGFR 和检测外，新增加了耐药后行二次活检对继发耐药行检测，不能行组织学检测的患者可行血液检测（ I 类证据）。ALK融合基因T790M进ctDNA
2、T790M可选策略中， 增加了 ROS1 融合基因 RT-PCR 检测（从 IIA 类提到 IB 证据）。更新 ROS1 检测方法，主要是基于吴一龙教授牵头的东亚ROS1 阳性患者的II 期研究， 入组127 例病人， 其中中国患者74 例，使用RT-PCR 方法，阳性患者使用克唑替尼治疗。 其中 CR 14 例，PR 74 例，ORR 69.3%， PFS 13.4 个月， ROS1 成为克唑替尼治疗有效的第二个分子类型。基于病理类型，分期和分子分型的综合治疗部分的更新1. 非小细胞肺癌（ NSCLC ）治疗的更新（ 1）不可手术的 IIIA 或 IIIB 期 NSCLCPS 0-1 者新增
3、加了同步放化疗证据。证据来自于王绿化教授的III期研究，比较依托泊甙/ 顺铂和紫杉醇/铂同步放化疗随机对照研究，3 年 OS 率分别是41.4%卡和26.0%，因此推荐依托泊甙/ 顺铂为IIIA或IIIB期不能手术患者的优选同步放化疗方案。（2）IV 期 EGFR 突变患者的一线治疗PS 0-3 分者，按照上市时间，在基本策略里推荐吉非替尼，埃克替尼，厄洛替尼和阿法替尼，其中阿法替尼是今年增加的证据。可选策略里，PS 0-1 分者增加了联合化疗循证医学依据。 此推荐基于JMIT研究， EGFR 突变患者使用吉非替尼培美曲塞， PFS 达到近16 个月。新版指南对阿法替尼进行 I 类推荐。推荐是
4、基于 Lux-Lung 3 和 Lux-Lung 6 研究，对比化疗， PFS 分别延长 4.24 和 5.4 个月； Lux-Lung 7 研究中， 对比吉非替尼， PFS 延长 0.1 个月， 2017 年 2 月 CFDA 批准阿法替尼一线治疗 EGFR 敏感突变患者。讨论部分增加了石远凯教授的 CONVINCE 研究，埃克替尼对比培美曲塞 / 顺铂 培美曲塞维持化疗， ORR 增加一倍， PFS 分别是 9.9 个月对比 7.3 个月， 19 外显子突变的 PFS 分别是 11.2 个月对比 7.3 个月。（3）IV 期 EGFR 突变患者的耐药后治疗PS 0-2 分快速进展患者建议行
5、T790M检测，阳性患者建议使用奥希替尼。因价格问题， 也推荐了含铂双药化疗。奥希替尼的推荐基于奥希替尼对比双药化疗的AURA3研究，入组274 例患者，奥希替尼和化疗的PFS分别是10.1个月对比4.4 个月，缓解持续时间为9.7 个月对比4.1 个月， ORR 71% 对比31%。各亚组奥希替尼均有优势。脑转移患者PFS 分别是8.5 个月对比4.2 个月，无脑转移患者是 10.8 个月对比5.6 个月。2017 年 3 月 24 日 CFDA批准奥希替尼治疗耐药后 T790M突变患者。奥希替尼的获批仅用了7 个月，表明中国新药研究国际化进程提高。（4）IV 期驱动基因阳性NSCLC的治疗
6、（靶向新药）驱动基因阳性靶向新药增加了atezolizumab 和alectinib 。对于ALK阳性患者， alectinib缓解持续时间为14.9 个月，而且是二线治疗耐药后的效果。Atezolizumab的修订依据是II 期 POPLAR和 III期 OAK研究，对比多西他赛具有OS 明显获益。（5）IV 期无驱动基因的非鳞NSCLC的治疗PS 0-1 分患者，一线增加含铂双药贝伐单抗（ IIB类证据）。紫杉/ 卡铂贝伐单抗已是临床常用方案，但贝伐单抗未进入医保，故为可选策略。根据29 项研究的meta 分析，贝伐单抗联合紫杉和非紫杉类药物疗效相当，但研究不是对照性，因此为IIB类证据。
7、而AVAPERL研究，贝伐单抗培美曲塞两药维持的PFS 为 7.4 个月，也是可选策略。PS 2 分患者的一线治疗，可选策略中增加了培美曲塞/ 卡铂和紫杉醇/ 卡铂（ IIA 类推荐）。证据发表在JCO 上文章，培美曲塞/ 卡铂联合方案对比培美曲塞单药具有OS获益，紫杉醇 / 卡铂对比紫杉单药PFS 有延长，分别是 4.7个月和2.4 个月。（6）IV 期无驱动基因的鳞癌NSCLC的治疗PS 0-1分者推荐参加免疫靶向药物等的临床研究。二线不适合化疗的患者推荐阿法替尼，依据是Lux-Lung 8研究，阿法替尼对比厄洛替尼，PFS延长0.7 个月， OS延长1.1 个月，因此阿法替尼除了获批突变
8、阳性一线治疗外，也批准用于晚期鳞癌的二线治疗。2. 小细胞肺癌（ SCLC ）治疗的更新SCLC 的治疗进展少， 仅更新两处。 广泛期无脑转移、无局部症状的患者， 推荐预防性脑放疗 （IIA 类推荐）。增加的新文献来自日本的III期随机对照研究，一线缓解后6周进行预防性脑放疗，脑转移发生率降低，分别是69% 对比 48%，但是未提高OS，因此应慎重选择。参考文献增加nivolumab ipilumumab治疗，OS 7.9个月，2年生存率30%，用于复发SCLC的IIA类推荐。小结最后，程颖教授对 CSCO 原发肺癌诊疗指南更新版进行了总结：1. 提供了更多中国人群数据， 包括 AURA3 ，OO12-01 ，Lux-Lung 6 ，Lux-Lung 7和 CONVINCE研究等；2. 包括最新批准的适应证，如中国批准的奥希替尼，阿法替尼和国际上批准的 alectinib 和 atezolizumab 等；3. 综合了可及性和效果费用比，希望进行更多新药研究，有更多中国研究临床数据来改变中国肺癌的临床实践。
