ICU常用各类评分Braden压疮评分表评分内容 '''''1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损害潮湿「持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动卧床/、起局限于椅偶尔步行经常步行移动完全不能严重受限轻度受限不受限［非常差可能不足适当良好摩擦和剪切力有问题有潜在问题无明显问题总分评分范围6—23分轻度危险：15—18分；中度危险13—14分；高度危险：10—12分；极度危险：＜ 9分危险程度MFS分值措施零危险0 — 24T措施低度危险25—45标准防止跌倒措施高度危险>45高危险防止跌倒措施A通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗Morse跌倒危险因素评估量表项目评分标准MFS分值近3月后无跌倒无：0 有：25多一个疾病诊断无：0 有：15步行需要帮助否：0拐杖、助步器、手杖：15轮椅、平车：0静脉置管/ 接受约物治疗否：0 是：20步态/移动［正常、卧床不能移动：0虚弱：10 严重虚弱：20精神状态自主行为能力：0无控制能力：15总得分高危险防止跌倒措施除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施:A在床头卡上做明显标记△尽量将患者安置距离护士站较近病房A告知家属应有专人陪护患者跌倒/坠床提供足够的灯光，清除病房、床旁及通道障碍保持病区地面清?吉干燥，告知卫生间防滑措施（淋雨时有人陪伴）将日常物品放于患者易取处教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处指导患者渐进坐起、渐进下床的方法专人陪住，患者活动时有人陪伴穿舒适的鞋及衣裤A加强对患者夜间巡视 A将两侧四个床档抬起A必要时限制患者活动，适当约束标准护理措施Braden评分表分项评分感知机体对压力所 引起的不适感 的反应能力1 完全受限对疼痛刺激没有反应 （没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部份机体 对疼痛的感觉受限。
2 非常受限只对疼痛刺激有反应， 能通过呻吟或烦躁的 方式表达机体不适或 者机体一半以上的部 位对疼痛的或不适感 感觉障碍3轻度受限对其讲话有反应，但不 是所有时间都能用语 言表达不适感或者机 体的一到两个肢体对 疼痛的或不适感感觉 障碍4没有改变对其讲话有反应，机体 没有对疼痛或不适的 感觉缺失潮湿皮肤处于潮湿状态的程度1 持久潮湿由于出汗、小便等原因 皮肤一直处于潮湿状 态，每当移动病人或给 病人翻身时就可发现病 人皮肤是湿的2非常潮湿皮肤经常但不总是处 于潮湿状态床单每天 至少换一次3 偶尔潮湿 每天大概需要额外换 一次床单4 很少潮湿皮肤通常是干的，只需 按常规换床单即可活动能力躯体活动的能力1 卧床不起 限制在床上2 局限于轮椅 行动能力严重受限或 没有行走能力3偶尔步行白天在帮助或无需帮 助的情况下偶尔可以 走一段路每天大部分 时间在床上或椅子上 度过4经常步行每天至少2次室外行 走，白天醒着的时候至 少每2小时行走一次移动能力改变/控制躯体位置的能力1完全受限没有帮助的情况下不能 完成轻微的躯体或四肢 的位置变动2 严重受限偶尔能轻微地移动躯 体或四肢，但不能独立 完成经常的或显著的 躯体位置变动。
3轻度受限能经常独立地改变躯 体或四肢的位置，但变 动幅度不大4不受限独立完成经常性的大 幅度体位改变营养平常的食物摄入模式1重度营养摄入不足 从来不能吃完一餐饭， 很少能摄入所给食物量 的1/3每天能摄入2份 或以下的蛋白量（肉或 者乳制品），很少摄入液 体，没有摄入流质饮食 或者禁食和/或清流摄入 或静脉输入大于5天2可能营养摄入不足 很少吃完一餐饭，通常 只能摄入所给食物量 的1/2.每天蛋白摄入量 是3份肉或乳制品偶 尔能摄入规定食物量 或者可摄入略低于理 想量的流质或者管饲3营养摄入适当 可摄入供给量的一半 以上每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶 尔拒绝肉类，如果供给 食物通常会吃掉或者 管饲或TPN能达到绝 大部分的营养所需4营养摄入良好 每餐能摄入绝大部分 食物从来不拒绝食物， 通常吃4份或更多的肉 和乳制品，两餐间偶尔 进食不需其他补充食 物摩擦和剪切力1已成为问题移动是需要中到大量的 帮助，不可能做到完全 抬空而不碰到床单，在 床上或椅子上时经常滑 落需要大力帮助下重 新摆体位痉挛、挛缩 或躁动不安通常导致摩 擦2有潜在问题躯体移动乏力，或者需 要一些帮助，在移动过 程中，皮肤在一定程度 上会碰到床单、椅子、 约束带或其他设施。
在 床上或椅子上可保持 相对好的位置，偶尔会 滑落下来3无明显问题 能独立在床上或椅子 上移动，并且有足够的 肌肉力量在移动时完 全抬空躯体在床上和 椅子上总是保持良好 的位置Braden Scale： 15~18 低危；13~14 中危；10~12分 高危； 09分 极高当Braden Scale < 12分时需上报住院患者导管滑脱危险度评估表项目危险度评估日期年龄7岁以下2滑脱1度＜ 8 分 令可能脱落滑脱II度8-12分 容易脱落滑脱田度＞12分极易脱落70岁以上2意识嗜睡2朦胧 一2躁动3精神焦虑2恐惧 ]2烦躁3活动术后3天3行动不便 ]2偏瘫2使用助行器2不能自主活动 [1管道 种类胃管3管3尿管 「1胸管3术区引流管2一中心静脉导管 12疼痛可耐受1难以耐受3沟通一般能沟通1差、不配合3评分50洼田饮水试验（GCS评分12分以上适用）：1级1 （优）5秒内能顺利将30ml水1次饮下，无呛咳2级良）5秒内能顺利将30ml水分2次饮下，无呛咳3级L （中）大于5秒将30ml水1次饮下，但有呛咳4级1 （可）[大于5秒将30ml水分2次以上咽下，但有呛咳5级1 （差）频繁呛咳，大于5秒不能将30ml水全部咽下Riker镇静和躁动评分SAS分值描述7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员， 在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床 5秒钟ICU程序化镇痛镇静流程格拉斯哥昏迷评分（GCS）睁眼E运动V语百M自发睁眼4按吩咐动作6［正常交谈5语言吩咐睁眼3对疼痛刺激定位反应5言语错乱4疼痛刺激睁眼2对疼痛刺激屈曲反应4只能说出（不适当）单词3无睁眼1异常屈曲（去皮层状态）3［只能发音2眼肿骨折不能睁眼C异常伸展（去脑状态）21无反应1平素有语音障碍D气管插管或切开无法言语T记录方式为 EVM― ,字母中间用数字表示。
如 E3V3M5=GCS11轻度昏迷：14----13分 中度昏迷：12-----9分重度昏迷：8-----3分正常人的昏迷指数是满分 15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分 低于3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有 2T的评分将三类得分相加，即得到GCS评分最低3分，最高15分）选评判时的最好反应计分注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分改良的 GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分 言语障碍病人如何评分？ 言语障碍病人言语反应无法测，用 D代替评分如E4VDM6 D是言语障碍（dysphasia） 的缩写也有人用a代替评分如 E4VaM6 a是失语（aphasia）的缩写气管切开或气管插管的病人如何评分？气管切开或气管插管病人言语反应无法测， 用T代替评分如E4VTM6丁是气管切开（Tracheotomy）或气管插管（Tracheal intubation） 的缩写 疼痛定位评分时要注意什么？采取中心性疼痛刺激，如压眶；避免因给予周围性疼痛刺激反而引出脊髓反射 如果病人已经能拉面罩或鼻饲管，就不必施加疼痛刺激了Ramsay 镇静评分（Ramsay Sadation Seal©分值描述1病人焦虑、躁动不安2病人配合，有定向力、安静3r病人对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5［嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6深睡状态，无任何反应其中2〜4分镇静满意， 5〜6分镇静过度。
疼痛评分1.数子评分法 （Numerical rating scale , NRS）用〜10的数子代表不同程度的疼痛， 为无痛，10为剧痛让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字程度分级标准为：0：无痛；1〜3:轻度疼痛；4〜6:中度疼痛；7〜10:重度疼痛描述性疼痛的程度分级法 （Verbal rating scale , VRS）0级：无疼痛I级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位2.面部表情量表法：它由6个卡通脸谱组成，从微笑（代表不疼）到最后痛苦地哭泣（代表无法忍受的 疼痛）, 依次评分为 0、2、4、6、8、10面部表情评分法：（Faces Pain Scale, FPS）0 z 4 6 9 10不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痴t忍t__r r f f 11 1 f 1 1।综合疼痛测量尺术后疼痛评分分值描述0咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可在术前训练病人用 5个手指来表达自己从0~4的选择。
肌肉运动评分法，MAAS分值描述7危险躁动。