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1、（精）药学综合知识与技能讲义：呼吸系统常见病第一节支气管哮喘一、概述哮喘发病具有家族聚集现象，亲缘关系越近，患病率越高。哮喘发病受环境因素的影响大：（ 1）过敏原性因素（ 2）非过敏原性因素 大气污染、吸烟、运动等。富贵病- 哮喘的病理生理-哮喘的病理特征包括：气道慢性炎症需长期用药气道高反应性清晨、运动时发作可逆性气流受限不发作时，气管口径正常二、临床表现（ 1）症状喘！呼气性呼吸困难。症状可在数分钟内发作，持续数小时至数天，经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征。不典型：运动型哮喘、咳嗽变异性哮喘、胸闷变异性哮喘。（ 2）体征哮鸣音！三、哮喘分期四、哮喘的
2、药物治疗治疗目标 长期控制症状、预防未来风险的发生（COPD）。治疗原则 去除病因（抗过敏）控制发作（扩管）预防复发（抗炎）长期、持续、规范、个体化治疗。治疗药物 有哪些？【哮喘治疗药物】 2 受体激动剂，沙特最快特罗久；M受体阻断剂；托塔天王扩管腔；茶碱制剂一大堆；缓释控释和静脉；白三烯受体阻断剂，扎鲁孟鲁各司特；激素也有好多种，吸的吃的打针的；都是哮喘治疗药，选对药物是关键！- 景老师原创，引用请注明出处-【哮喘治疗药物】糖皮质激素（ICS）控制性药物（抗炎的）“白糖”白三烯受体阻断剂受体激动剂缓解性药物（扩管的）激、M阻、茶碱抗胆碱类（ M阻）茶碱类药物治疗方案不同病情，不同首选首选短效
3、2 受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）糖皮质激素口服、静脉；急性发作期 / 抗胆碱药异丙托溴铵； / 茶碱类口服、静脉给药；首选吸入糖皮质激素（倍氯米松、布地奈德、氟替卡松）合用长效 2 受体激动剂（福莫特罗、沙美特罗）慢性持续期 / 白三烯受体阻断剂孟鲁司特、扎鲁司特； / 抗胆碱药噻托溴铵； / 茶碱类口服（缓、控释制剂）、吸入；急则扩管、缓则抗炎急则短效、缓则长效急则静脉、缓则吸入联合给药、协同增效【哮喘慢性持续期的治疗方案】第1级第2级第 3 级第 4 级第 5 级哮喘教育，环境控制；按需使用短效 2 受体激动剂选用 1种选用 1种在第 3 级基础上， 增加 1 种 在第 4 级基础上或
4、 1种以上增加 1种低剂量糖皮中等剂量或高剂量ICS 加口服最小剂量糖质激素 *低剂量糖皮质激素加LABA*皮质激素LABA控制性白三烯受体中等剂量或高剂量糖皮质激抗 IgE 治疗药物阻断剂素白三烯受体阻断剂低剂量糖皮质激素加白三烯受体阻断剂缓释茶碱低剂量糖皮质激素加缓释茶碱哮喘慢性持续期用药 :基础用药吸入（激素+特罗）控制不住要么加药、要么加量随身携带沙特（按需使用）药物作用特点及注意事项1. 糖皮质激素是目前控制哮喘最有效的药物。分为：（ 1）吸入型糖皮质激素适应症： 哮喘长期治疗的首选药物。优势局部抗炎作用强、全身不良反应少但是需规律吸入37 天以上方能起效。药物种类：【表 9-2 吸
5、入型糖皮质激素的每日剂量高低与互换关系】药物低剂量（ g）中剂量（ g）高剂量（ g）二丙酸倍氯米松200-500500-1000 1000布地奈德200-400400-800 800丙酸氟替卡松100-250250-500 500用量： 分为起始剂量和维持剂量。起始剂量： 需依据病情的严重程度给予；维持吸入剂量：以能控制临床症状和气道炎症的最低剂量确定，分2 4 次给予，一般连续应用2 年。不良反应：局部可出现口咽白色念珠菌感染、声音嘶哑吸药后用清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收。长期吸入较大剂量糖皮质激素（1000 g/d ）者应注意预防全身性不良反应。注意： 吸入型糖皮质激素不适宜用于急性
6、哮喘患者，不应作为哮喘急性发作的首选药。（ 2）口服糖皮质激素适应症： 用于吸入激素无效或需要短期加强治疗的患者。药物种类：常用泼尼松和泼尼松龙用药方案：起始剂量 30 60mg/d，症状缓解后逐渐减量至10mg/d ，然后停用或改用吸入剂。注意： 不主张长期口服激素用于延长哮喘缓解期。儿童用药：全身应用糖皮质激素是治疗儿童重症哮喘发作的一线药物。一般口服泼尼松1 2mg/（kg d）。（ 3）静脉糖皮质激素适应症： 重度或严重哮喘发作时，及早静脉给予。药物种类：氢化可的松琥珀酸钠100 400mg/d；甲泼尼龙80 160mg/d；地塞米松因半衰期较长、不良反应较多，应慎用。注意： 无激素依
7、赖倾向者可在35 天内停药；有激素依赖倾向患者应适当延长给药时间，症状缓解后逐渐减量，然后改口服和吸入剂维持。2. 2 受体激动剂起到舒张支气管、缓解哮喘症状的作用。【 2 受体激动剂的分类】作用维持时间短效（ SABA） 46h长效（ LABA） 1012h代表药物沙丁胺醇特布他林福莫特罗（快）沙美特罗（慢）特点急性发作的首选药物与 ICS 联合是目前最常用的控制药物给药方式吸入、口服、静脉吸入注意事项按需间歇使用，不宜单一、长期使用不能单独用于哮喘治疗3. 白三烯受体阻断剂代表药物：孟鲁司特和扎鲁司特。地位： 是目前除糖皮质激素外唯一可单独使用的哮喘控制性药物，可作为轻度哮喘糖皮质激素的替
8、代治疗药物和中至重度哮喘的联合治疗用药。优势： 尤适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。不良反应：通常较轻微，主要是胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高，停药后可恢复正常。4. 磷酸二酯酶抑制剂（茶碱类药物）优势： 增强呼吸肌的力量；舒张支气管气道抗炎作用剂型与用法：口服：用于轻中度哮喘，尤其使用夜间哮喘症状的控制。静脉给药：主要应用于重症和危重症哮喘。注意：静脉注射速度过快可引起严重反应，甚至死亡。由于茶碱的治疗窗窄以及茶碱代谢存在较大个体差异，有条件的应在用药期间监测其血药浓度。安全有效浓度为5 20g/ml 。每日最大用量一般不超过1.0g （包括口服和
9、静脉给药）高警示药品噢！茶碱的主要不良反应： 包括恶心、呕吐、失眠、心律失常、血压下降及尿多，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。就像喝茶喝多了慎用和禁用：发热、妊娠、小儿或老年，患有肝、心、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者须慎用。药物相互作用： 合用西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类、普萘洛尔等药物可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，应减少用药量。5. 抗胆碱药（ M-阻）作用：舒张支气管（比2 受体激动剂弱）减少痰液分泌（特殊优势）。常用药物：（ 1）短效抗胆碱药异丙托溴铵（ 2）长效抗胆碱药噻托溴铵（ 1）短效抗胆碱药异丙托溴铵剂型： 气雾剂和雾化溶液两种。约 10 分钟起效，维持4 6h。优
10、势： 主要用于哮喘急性发作的治疗，多与2 受体激动剂联合应用，尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。不良反应：少数患者可有口苦或口干感等不良反应。（ 2）长效抗胆碱药噻托溴铵剂型：目前只有干粉吸入剂。优势：作用更强，持续时间更久（24h），主要用于哮喘合并慢阻肺，以及慢阻肺患者的长期治疗。6.IgE 抗体作用： 阻断游离IgE 与 IgE 效应细胞表面受体结合的作用。主要用于：吸入性糖皮质激素（ICS）和 LABA联合治疗后症状仍未控制且血清哮喘患者。使用方法：为每 2 周皮下注射1 次，持续至少3-6 个月。IgE水平增高的重症注： 该药临床使用的时间尚短，其远期疗效与安全性有待进一步观察。五、患
11、者教育（ 1）对哮喘患者进行哮喘知识的健康教育、有效控制环境、避免诱发因素，需贯穿于整个哮喘治疗过程中。（ 2）结合每位患者的具体情况，找出诱因以及避免诱因的方法，如减少过敏原吸入，避免剧烈运动。忌用可以诱发哮喘的药物，如：阿司匹林、普萘洛尔、吗啡。（ 3）掌握正确的吸入技术。（ 4）学会在家中自行监测病情变化，并进行评定。（ 5）熟悉哮喘发作的先兆表现，学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理办法。发作【经典例题】女性， 20 岁。反复发作性呼吸困难、胸闷、咳嗽 3 年，春季发作，可自行缓解。此次已 1 天，症状仍持续加重，体检：双肺满布哮鸣音，心率 88 次 / 分，律齐，无杂音。 1. 该患者诊断应首先考虑的是A. 支气管哮喘（急性发作期）B. 阻塞性肺气肿C. 慢性支气管炎D. 支气管肺炎E. 心源性哮喘正确答案A答案解析依据题干中的“此次已发作1 天，症状仍持续加重，体检：双肺满布哮鸣音”判断为支气管哮喘急性发作期。2. 该患者的治疗应选用A. 茶碱片B. 泼尼松口服C. 沙丁胺醇片D. 沙丁胺醇气雾剂E. 异丙托溴铵雾化吸入剂正确答案D答案解析哮喘急性发作期首选短效2 受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）。3. 给予足量沙丁胺醇和氨茶碱治疗一天，病情无好转，呼吸困难加重，唇发绀，应采取A. 静脉滴注琥珀酸氢化可的松B. 大剂量二丙酸倍氯米松吸入C. 静脉滴注头孢菌素
