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1、姓名: 区脑卒中患者随访服务记录表编号： - 职业/单位：性别：男/女婚姻：已婚/未婚/丧偶/离婚/未说明出生日期：年 月 日 联系电话： 现在住址随访日期年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口A.目前症状（填写对应编号）B.个人病史（填写对应编号）C.脑卒中并发症（填对应编号）D.新发卒中症状（填对应编号）其他新发卒中症状生活自理能力1.完全自理2.部分自理3.完全不能自理口2 .完全自理2.部分自理3 .完全不能自理口3.完全自理2.部分自理3.完全不能自理口生 活 行 为吸烟（支/天）饮酒频率饮酒情况（两/天）运动频率（次/周）每次持续时间
2、（分/次）身高（cmj）体重（kg）/腰围（crnj）血压（mmHg/体检空腹血糖（mmol/L）结果餐后2H血糖（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）胆固醇（mmol/L）服药依从性1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口药物名称1用用法及用量每日次，每次mg/片/粒每日次，每次mg/片/粒每日次，每次mg/片/粒药情况药物名称2用法及用量每日次，每次mg/片/粒每日次，每次mg/片/粒每日次，每次mg/片/粒药物名称3用法及用量每日次，每次mg/片/粒每日次，每次mg/片/粒每日次，每次mg/片/粒肢体恢复
3、情况1好2 一般3差口1好2 一般3差口1好2 一般3差口康复治疗的方式1按摩2针灸3运动训练4其他 1按摩2针灸3运动训练4其他 1按摩2针灸3运动训练4其他 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症口随访医生签名下次随访日期随访医生建议居民签名备注A.目前症状：1.嘴、眼歪斜2.半身不遂3.舌强言蹇4.智力障碍5.其他症状 B.个人病史：1.冠心病2.高血压3.糖尿病4.高血脂症C.脑卒中并发症：1.褥疮2.呼吸道感染3.泌尿道感染4.深静脉炎5.其他D.新发卒中症状：1.头疼2.呕吐3.意识障碍4.晕眩5.癫痫6.构音7.失语8.面谈9.感觉障碍10.左侧肢体瘫痪11.右侧肢体瘫痪12.共济失调13.昏迷
