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1、第七章特殊人群和特殊病理状态下的药物治疗第一节妊娠和哺妇女生理特点及用药原则一、妊娠期生理变化和药动学特点（一）药物在妊娠母体内的药动学母体的生理变化：心输出量增加，肺潮气量增加，血浆容量增加，肝肾血流量增加，血浆白蛋白降低，胃肠蠕动减慢1药物吸收药物经胃肠道吸收减慢，经呼吸道吸收增加2药物分布（1）游离药物增多，药效增强，在妊娠期出现游离型药物增加的常见药有地 西泮、苯妥英钠、地塞米松、普萘洛尔、水杨酸。（2）亲脂性药物的分布容积增大3药物消除（1）药物代谢加快：肝血流增加和孕激素水平升高，导致酶活性增加，因此苯妥英钠、苯巴比妥等需增加剂量。（2）肾脏消除增快：肾血流量增加，经肾清除的药物或
2、代谢物的清除率增加。（二）药物在胎儿体内的药动学1药物吸收:脐静脉，羊膜2药物分布肝脑器官相对较大，血脑屏障发育不全，药物容易进入，肝脑药物分布较多 胎儿血浆蛋白含量低，游离药物浓度高。3药物清除:药物主要经过胎盘返回母体清除。二、妊娠期临床用药（一）妊娠期药物对胎儿的影响1妊娠早期，药物对胎儿的影响最大前三个月，尤其是前八周，多数细胞处在分裂阶段，器官正在形成，对毒物十 分敏感，容易引起畸形。目前FDA妊娠用药分类A已证实对胎儿没有不良影响，最安全的一类B动物实验及在人类未证实对胎儿有危害，动物实验说明对胎畜无危害， 但对人类尤其是妊娠三个月及其后六个月有否危害缺之研究的报道， 多数常见药物
3、属于此类。C对动物及人均无充分研究，对动物胎畜有不良影响，此类药物临床选用最困难.D对胎儿有危害的迹象，但治疗孕妇的效益明显超过这些危害。X已证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物。2妊娠前用药有报道认为妇女妊娠前接触过有致畸作用的药物，甚至要考虑父亲用药造成 后代畸形的可能。已有报道，接受抗癫痫治疗的男患者所生后代有缺陷。3母体疾病对胎儿的影响糖尿病，癫痫，病毒，支原体，梅毒有致畸的可能（二）妊娠期常用药物及注意事项1抗菌药物（1）安全使用的抗菌药：青霉素最为安全有效、头抱菌素类、红霉素、克林霉 素。（可安全使用）（2）慎用和禁用的抗菌药：氨基糖苷类、四环素类、氟喹诺酮类、磺胺类。(3) 抗病毒
4、药：阿昔洛韦和齐多夫定属C类。抗真菌药：局部应用克霉唑、咪康唑以及全身应用两性霉素B,属B类。2作用于心血管系统的药物(1)抗高血压药：妊娠妇女中5%10%并发高血压，需要采取进行治疗，多数 常用药属于C类或B类。硝苯地平和其他的二氢吡啶类用于治疗妊娠期高血压较 为安全。利尿药只有在其他治疗措施失效时才考虑使用。ACEI类属于CD类，妊 娠中期和后三个月服用可导致胎儿发育迟缓，血管扩张、血压下降。(2) 抗心律失常药和强心苷：妊娠期间发生孕妇和胎儿心律失常，应进行药物 治疗。胺碘酮属D类，仅用于其他治疗无效，或危及生命的心律失常。(3) 抗凝血药和溶栓药：抗凝药常用于阻止有栓塞倾向的妇女栓塞的
5、发生。香豆素类属于X类，肝素属于C类。3作用于神经系统药物(1) 阿片类镇痛药：以吗啡为代表的阿片类镇痛药，多属C类。孕妇长期使用 吗啡，新生儿可出现戒断症状，哌替啶在分娩前一小时使用，新生儿无明显呼吸 抑制。(2) 解热镇痛药：以阿斯匹林为代表的非甾体抗炎药，多属C类，妊娠后期 为D类。阿司匹林可能引起分娩出血，在分娩前特别注意，避免使用。(3) 抗癫痫药：癫痫发作可致死产、小头畸形、智力迟钝等，应给予适当治 疗。卡马西平和苯二氮卓类是癫痫大发作的首选药，乙唬胺是妊娠前三个月的首选药 物，应适当补充叶酸。(4) 苯二氮卓类：以地西泮为代表的苯二氮卓类，属D类。(5) 麻醉药：目前尚无证据表明
6、妊娠早期使用一次麻醉药可引发畸形。(6) 抗胆碱药：以阿托品为代表的抗胆碱药，多属C类。4抗组胺药（1）茶苯海明、氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪属B类，未发现致畸作用。（2）苯海拉明、溴苯那敏、氯马斯汀、阿斯咪唑、特非那丁属C类，药物治疗 中应注意。5降糖药（1）胰岛素，属B类。不能通过胎盘，用于控制血糖，可降低糖尿患者胎儿死亡 率及畸胎率。（2）口服降糖药磺酰尿类（甲苯磺丁脲）难以奏效又有致畸，因而禁用。（3）双胍类（苯乙双胍）对孕妇及胎儿不良反应较重，属禁用。第二节小儿用药一、小儿生理特点及其对药物作用的影响（一）机体组成1、水盐代谢较差，易受药物干扰；水电解质代谢容易受泻药利尿药影响，苯
7、妥英糖皮质激素，雄激素都抑制骨骼生长、阻碍身高正常发育的作用。2、血浆蛋白浓度低，血药浓度增加；一周内新生儿禁用磺胺类，阿司匹林， 维生素K,以免核黄疸。3、脂肪含量少，影响药物分布（二）神经系统神经系统发育不健全，易受药物影响，新生儿血脑屏障不成熟，中枢神 经系统易受影响。（三）胃肠道胃肠运动慢，胆汁分泌少，脂溶性维生素吸收差，对 不同药物的生物利用度不 尽相同。（四）肝脏新生儿肝脏发育不完善，致使某些药物的代谢或某些代谢物的排出减慢或受阻， 引起疾病。儿童的酶活性旺盛，对某些药物的代谢速度超过成人。（五）肾脏（六）其他二、小儿常用治疗药物应用注意（一）抗菌药物（1）磺胺类、氯霉素、庆大霉素
8、注射剂等均不适于婴幼儿特别是新生儿使用。（2）首次药物过敏反应通常在幼儿或儿童发生，且反应严重，应予重视。在使用青霉素、链霉素以及其他特殊要求的抗生素时，均应作过敏试验。（二）解热镇痛药1、非甾体类解热镇痛药在儿科主要临时用于上呼吸道感染引起的高热 等，以防过高体温引发惊厥或对小儿中枢神经系统造成的损害；2、除此之外，在风湿或类风湿性关节炎的治疗中也常应用。（三）抗惊厥、抗癫痫药物（1）抗惊厥药：1-3岁小儿在上呼吸道感染发热时容易发生高热惊厥， 常用地西泮静脉注射、苯巴比妥注射可使惊厥得到迅速控制。同时常配 合应用其他药物或物理降温。（2）抗癫痫药：儿童癫痫除针对其原发病因治疗外，还要长时间
9、应用抗癫 痫药物，苯妥英钠可引起牙龈增生与多毛，常见的毒性反应是发作频率 增加，往往误认为是剂量不足，故长时间用药者应作血药浓度监测。丙 戊酸钠可增加体重。一般认为卡马西平的副作用较小。（四）糖皮质激素糖皮质激素具有很强的抗炎、抗过敏和免疫抑制等作用，在儿科临床应用 比较广泛，如肾病综合症、风湿性心肌炎、哮喘等。由于长时间较大剂量 使用糖皮质激素的不良反应较多，故应谨慎用药。（五）铁剂儿童生长快，3个月至3岁的儿童常有营养性贫血。已确诊缺铁性贫血的 婴幼儿一般需服用铁剂。小儿对铁的耐受性很差，服后会出现黑色粪便； 婴幼儿口服1g即可引起严重中毒反应，出现肠道黏膜损伤严重、呕吐、腹 泻和胃肠道出
10、血等。第三节老年人用药一、老年人生理特点与药动学变化（一）老年人器官功能的变化1心血管系统收缩力下降，冠脉血流量下降等等2胃肠功能改变：胃酸减少，排空减慢，小肠通过时间延长，吸收表面积减少， 肠道血流量减少，影响吸收功能。3肝脏：代谢酶活性减少，数量减少。4肾脏5其他：血浆蛋白明显减少，游离性药物增加，作用增强。（二）老年人的药动学变化1药物吸收：一方面胃酸减少，肠道血流量减少，导致吸收减少，另一方 面，肠蠕动减慢，有利于大多数药物的吸收。2药物分布：血浆蛋白结合率降低，病重者明显，在应用于血浆蛋白结合 率高的药物的时候，游离性药物增加，半衰期缩短。3代谢：降低（5）排泄：排泄功能下降，导致药
11、物蓄积中毒。老年人常用治疗药物的应用注意（一）治疗心脑血管系统疾病的药物1治疗高血压的药物从小剂量开始，逐步增加到合适的计量。2治疗心律失常的药物该类药物治疗范围窄，又多有导致新的心律失常的药物，最好在心电监护的条件下用药，有条件作TDM.3治疗心衰的药物地高辛用于心衰，应减少其维持剂量，由于老年人肾功能减退。使用利尿剂要防 止血容量过度减少和电解质紊乱，ACEI类和B受体阻断药可减少死亡率。4 心绞痛和心肌梗死5治疗动脉粥样硬化的药物饮食不能控制的时候使用调脂药物，他汀类的药物长期使用注意对横纹肌的损伤和肝损害。其他类的不良反应大，注意。6治疗脑血管疾病的药物常用的防治药物有阿司匹林，但是有
12、的患者服用低剂量的阿司匹林会引起出 血。（二）其他1治疗风湿性疼痛药水杨酸类和非体抗炎药可引起胃肠道刺激或出血。2止痛与麻醉药第四节肝肾心等脏器病变对药物治疗的影响一、肝脏疾病与药物治疗（一）肝脏疾病与药物代谢肝脏是药物代谢的重要器官。氧化反应几乎都在肝脏中进行，一部分药物经肝脏排出， 肝脏疾病也可影响消化道吸收功能。（二）肝脏疾病导致药物疗效改变肝脏疾病体内代谢异常，对中枢神经系统抑制剂敏感性增加。肝腹水的病人使用强利 尿剂可能产生肝昏迷，因为大量排钾利尿，放腹水，高蛋白饮食等是肝昏迷的诱因。 肝脏疾病，肝脏蛋白合成减少，游离型药物增加，如苯妥英钠增加40%。二、肾脏疾病与药物治疗（一）肾功
13、能不全与代谢了解（二）肾功能不全与排出1肾小球肾炎和肾缺血时，肾小球率过滤明显降低，导致一部分药物排泄减少，血药 浓度和药效相应增加。与血浆蛋白结合率高的药物，在肾病综合征的时候，蛋白流失， 游离型药物增加，因此排除速度增加。肾病综合征严重时，结合型药物也可滤出，排 出增加。备课纸2肾病引起酸中毒时，肾小管酸性药物排出增加，尿毒症的病人利尿，必须增加剂量 才能达到利尿效果。3肾小管的酸碱度影响药物的重吸收。三、心血管病与药物治疗（一）心血管病对药物治疗的影响某些心血管病使部分药物敏感性增加心功能不全时，使用B手提阻断药，钙通道阻滞剂减少用量。伴有低氧血症，低钾血 症时对洋地黄类有毒性增加，减少剂量。（二）心血管疾病引起其他器官功能改变影响药物治疗心血管疾病能迅速影响全身各个器官，尤其是肝肾消化，呼吸等与药物吸收，代谢有 关的器官更明显。心功能不全，心输出量下降，各脏器血流量减少。消化道药物吸收 减少，肝肾血流量减少，药物的代谢转化排除受影响。四、器官疾病状态时临床用药注意湖南食品药品职业学院
