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1、四逆汤治疗心律失常杨萍、贾钰华心律失常（cardiacarrhythmia）指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲 动传导等任一项异常。心律失常是临床最常见的心血管疾病,临床表现为心慌、 胸闷、憋喘、头晕、脉律过快、过缓或不齐等。中医学虽无心律失常病名的记载, 但其脉学中有许多脉象与心律失常有关,如数、迟、疾、促、结、代、涩以及釜 沸、雀啄等脉,属于“心悸”“怔忡”“昏厥”等范畴。【病因病机】该病多因气血阴阳亏虚，心失所养，或痰饮瘀血阻滞心脉，邪 扰心神，心神不宁所致，以心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主为主要表现的病 证。常伴有胸闷气短，神疲乏力，甚至头晕喘促，不能平卧，严重者出现晕厥。 因时因
2、地因人制宜是中国医药学防病治病的一大特色，心律失常也存在气候环境 和地域的差异，我国南方地区心律失常的主要特点是湿热为患，或挟湿挟热，快 速性心律失常中医辨证多属虚实夹杂证，多见痰、瘀、热、虚夹杂，其中阴虚内 热和瘀血阻滞占多数，其次是痰湿内阻，而阳气亏虚的较少。南方地区缓慢性心 律失常的主要特点则是虚、瘀、痰并见，其中半数以上的患者中医辨证属阳气亏 虚，此外还可见气阴两虚、血瘀痰阻及气虚血瘀等证型。【临床应用】临床上常用四逆汤加减治疗缓慢性心律失常。其中以四逆汤与 生脉散合用为多。如褚玉明1对 89 例病窦综合征患者用加味通脉四逆汤（制附 子 10 克 （ 先煎 1 小时 ）, 人参 6 克
3、 , 炙黄芪 35 克 , 炙麻黄 6 克 , 细辛 6 克 , 桂枝 10 克,川芎 15克,红花15 克,丹参 20克,薤白20 克,麦冬 15 克,生五味子 15克,炙 甘草30 克。水煎 2次每次取汁 150 毫升混匀,分早晚2 次温服,1 剂/天。）治疗， 20 天为 1 疗程。治疗期间停用其他药物。采用心电图、动态心电图检查评价窦 房结功能，结合临床症状进行疗效评判。治疗13个疗程后，患者临床症状、心 电图、动态心电图均有不同程度改善, 晕厥症状消失。朱晓俊2采用四逆汤合生脉散治疗缓慢性心律失常 37 例，包括窦性心动过 缓、病态窦房结综合征、II度房室传导阻滞。处方:制附子、干姜
4、、五味子、炙 甘草各10克，红参（另煎兑服）6克，麦冬15克。每日l剂，水煎分23次口服， 连服 15 天。有效者连用2 月，结果显示，四逆汤合生脉散治疗后患者心率显著 增加，临床症状明显改善或消失，心电图表现基本正常。其中显效 15 例，有效19例,无效 3 例。总有效率 91.89%。于长江、王玉环用生脉四逆汤治疗缓慢型心律失常 22 例取得满意疗效。处 方:人参 15克,麦冬15 克,五味子 10克,川附子20 克,干姜 20 克,炙甘草 15克, 每日 l 剂，水煎分 3 次服。加减:气虚较甚者加黄蔑、白术；阳虚者加肉桂、鹿 角胶;胸闷憋气、心律不齐者加苦参、柏子仁、川芍；心悸重者加炒
5、枣仁、龙骨; 痰湿较重者加半夏、陈皮、胆星。结果:治愈 5例，显效 9 例，有效5例，无效 3 例，总有效率为 86.3% 。典型病例 : 患者女， 45 岁，农民。患心动过缓多年， 每遇寒冷及劳累病情加重。诊为窦房结综合征。来院就诊，证见病人面色萎黄无 华，目中无神，语声低微，胸闷气短，心悸征忡，恶心厌食，四肢发冷，舌淡无 味，苔白腻，脉沉无力而结。心率42 次/分。证属心阳虚，寒湿内盛。治宜温阳 散寒。急服生脉四逆汤加味，每日 1 剂，分 3 次服。方药:人参 15 克,麦冬 10 克,五味子 10克,附子20 克,干姜 10克,炙甘草20 克,半夏 10 克,陈皮 10克,胆 星 6 克
6、 , 茯苓 10 克 , 服药两小时后，自觉胃院及心中有热感，四肢发温。连服 3 剂后，面色红润，食欲增加，肢体有力。心率由原来的45 次增加至 50 次/分钟。 诸症见效，原方又继续服用 15 剂，患者自觉肢体如故，可自如行动，心率可达 60-70 次/分。后随访多次，无明显不适。任尔济、许祥云则用当归四逆汤治疗缓慢性心律失常，并与西药阿托品作 对照，也取得较满意疗效。患者临床表现为头昏乏力、神疲懒言、胸闷心悸、夜 间憋气、畏寒肢冷，少数有晕厥史。舌淡红或淡暗或伴瘀点、瘀斑，苔薄白或白 腻，脉象迟缓或涩或有结代。原发病为冠心病31例，心肌炎后遗症12 例，高血 压8例，原因不明4例。其中病态
7、窦房结综合征29例，I度房室传导阻滞伴窦性 心动过缓5例，11度房室传导阻滞13例，111度房室传导阻滞5例，窦房传导阻 滞窦性心动过缓3 例。中药组采用当归四逆汤加减，药物有当归9克，白芍9 克，桂枝9克，细辛3克，炙甘草6克，大枣3枚，通草9克。每日一剂，每剂 头煎用水 400 毫升，文火煎 20 分钟，取汁 200 毫升：二煎加水 300 毫升，文 火煎15分钟，取汁150毫升。两煎混合后，早晚空腹热服， 30天为一疗程。加 减法：气虚甚者加生黄芪15克；血瘀甚者加桃仁9克，丹参9克；痰湿重者加 瓜萎15克，薤白9克。西药组采用阿托品03毫克口服，每天3次。治疗1 个月为1个疗程。结果当
8、归四逆汤组总有效率867，阿托品组总有效率600，两组比较 PO01。刘绍武3采 用四逆汤的类方茯苓四逆汤治疗缓慢性心律失常：李某，女，52 岁，1986年 3 月25 日初诊。患者 2 年前因劳累过度，出现心中动悸，惊惕不安， 伴畏寒肢冷等症，曾用中西药治疗，效不佳。证见心悸，神疲，气短，自汗，畏 寒，腰以下有冷感，面白而少泽，唇舌色淡，苔薄白，六脉沉弱而缓，诊为心悸。 证属肾阳虚兼心气不足。治以温肾阳.益心气。方药：茯苓 12 克，红参（另煎）、 炙甘草各10克，制附片30克（先煎），炮姜6 克，水煎服。连服7剂，心悸消失， 畏寒肢冷减轻。续服上药去茯苓，又服 10 剂，诸症消失，唇舌转淡
9、红，脉转缓 和，病遂愈。贾钰华等人根据我国南方地区缓慢性心律失常虚、瘀、痰并见的主要病机特 点，提出对缓慢性心律失常的治疗宜以温补心阳、振奋阳气为首务，辅以活血化 瘀，应用由四逆汤加减而成的宁心汤观察治疗缓慢性心律失常，将 43例患者， 随机分成两组：宁心汤组22例，含心动过缓16例、病窦窦房阻滞2例、II度房 室传导阻滞1例、左前分支阻滞1例、右束支传导阻滞1例、左前分支阻滞并右 束支传导阻滞1例。年龄2470岁（45.7313.55）,性别男9例、女13例。其 中冠心病 9 例，心肌炎 8 例，甲低 2 例，先心病 1 例，原因不明 2 例。对照组 21例，含心动过缓14例、病窦2例、II
10、度房室传导阻滞2例、右束支传导阻滞 2例、左前分支阻滞1例。年龄2378岁（46 17.75），性别男10例、女11例。 其中冠心病 11 例，心肌炎 8例，甲低 1 例，原因不明 1 例。宁心汤组成：附子、麻黄、细辛、桂枝各 1015克，丹参、黄芪各 20 克， 川芎、麦冬各15 克，炙甘草、红花各10 克。每日一剂，水煎服。给予三七总甙 片每次2片，复方丹参滴丸每次10粒，肌苷片每次0.2克，每日三次，温开水 送服。服药期间忌辛辣食品，忌烈酒。以30日为一疗程。服药前一周起均停服 其它抗心律失常用药。停药后一周复查。结果宁心汤组总有效率为 81.82%，对 照组总有效率为47.62%，两组
11、比较也有显著性差异（p0.05）,宁心汤组疗效优 于对照组。表明由四逆汤加减而成的宁心汤具有显著的抗缓慢性心律失常作用。我国著名科学家陈可冀院士对缓慢性心律失常也颇有研究。病态窦房结综合 征病态窦房结综合征（简称病窦综合征）是以心率缓慢、心脑缺血症状为主的一 组证候群。中医辨证多属心脾肾阳虚、阴寒内盛、血瘀痰阻为患。陈可冀院士抓 住阳虚、阴寒内盛、血瘀痰阻为患，抓住阳虚、脉迟为寒这一主要病机，从脏腑 部位出发，提出温通心阳、温运脾阳和温补肾阳以复脉，部分病例归于阳虚血瘀， 辨证施治，并倡导在辨证选方基础上加用单味温阳散寒药以提高心率，临床取得 了很好的疗效。心阳不振，鼓动无力而多致血脉闭阻、心
12、血不濡、肾阳虚衰，不 能济心阳，阳气不能温布全身，心肾阳虚，火不生土，损及脾阳。脾失温运，水 湿内停，也致气滞血瘀。故其本在心脾肾阳虚。用保元汤、右归饮、真武汤及二 仙汤等加减治疗病窦综合征21例，治疗后心率提咼121次/分，p0.01；并能 减少快速心律失常的发作。研究还发现，用四逆汤（附子、干姜、炙甘草）浓缩 煎剂及肉桂末，有预防心性脑缺氧综合征发生的作用。对阳虚夹瘀的患者，或是 病窦日久多瘀的患者，常选附子、干姜、桂枝（肉桂）、细辛、黄芪、人参、茯 苓、麻黄、仙茅、仙灵脾、鹿茸、补骨脂加川芎、桃仁、三七、元胡，取温阳活 血之意，有痰浊可加半夏、南星。陈可冀院士用自拟温通复脉汤治疗以虚寒为
13、主要表现的缓慢心律失常，提咼 心率效果达89。其处方亦为四逆汤加味组成：制附子、干姜、炙甘草各 10 克， 党参1015克，黄芪1015克，柴胡、升麻、白术、当归、陈皮各10克，净 麻黄3克，细辛36克，肉桂1.53克（后下）。功能：益气补阳，温经散寒， 提咼脉率。主治：缓慢性心律失常，包括以心动过缓为表现的病态窦房结综合征， 可以加速传导，提咼脉率，改善虚寒证候。用法：水煎法， 1 日 1 剂。也可制成 丸剂缓图， 1日3次， 1次口服3克。缓慢性心律失常和以心动过缓为主要表现的病态窦房结综合证，实属“脉迟 证”范畴，多由冠心病、各类心肌炎或心肌病等导致窦房结供血不足，或窦房结 动脉血栓形成
14、，窦房结的激动形成或传出发生障碍所致。脉象多迟而无力，舌以 淡居多，常见肢体发凉、喜暖恶风之虚证、寒证特点。重者感足心如有风吹，夏 仍厚衣重被，背腹亦凉，以“阴盛则寒”、 “阳虚则阳气不达四末”而遇寒骨节酸痛。 平素则乏力肢重，胸闷气短，时作眩晕，甚则晕厥。本方由保元汤、补中益气汤 及麻黄附子细辛汤三方合方组成，旨在针对上述心、脾、肾之气虚、阳虚特点， 温通心阳，温运脾阳，温补肾阳以使脏腑阳气及血脉运行复常，起到劳者温之、 虚者补之、寒者温之的功效。保元汤出自景岳全书，由参、芪、桂、草组成， 温补阳气。重者可用人参，轻者可用党参。参、芪补肺脾之气，甘草补胃气，肉 桂温肾气，补命门，四药相伍，可
15、使内外上下之气皆得温补，对于虚劳损怯，自 是好方。补中益气汤出自李东垣之脾胃论及内外伤辨惑论，本方补气升 阳，对于脉迟者亦佳，方中参、芪、草在保元汤中亦备，方中又有升麻、柴胡， 升腾清阳之气；当归补血，陈皮理气，白术健脾，配伍应用，对于乏力肢重懒倦 和中气不足尤好。麻黄附子细辛汤出自伤寒论，原治少阴病初起而脉沉或脉 微细但欲寐者，此等患者平素肾阳虚，附子助阳温肾，细辛温经散寒，麻黄原为 散表寒，此则借助其辛苦温药性，鼓动心脉，提高脉率。以上三方，均有助阳益 气、消散阴寒、补虚纠偏之功用，故疗阳气不足，脉迟不及，可以取效。本方加 干姜者，盖取干姜辛热之性，入心、肺、脾、肾诸经，加强温中逐寒、回阳
16、通脉 力量，治疗脉迟、脉沉、脉微及肢冷、喜暖等症均有佐助。医学入门保元汤 中有生姜，以其温里力弱而改取干姜。温通复脉汤在临床可加减运用。温而化燥，口干者可配伍石斛 30 克、知母、黄柏各610克,，以制其燥，欲其温阳益气而不助火；有血瘀症象者，可加鸡 血藤 30 克、川芎 10 克,以活血通瘀；有咽干、牙痛“上火”症象，不宜用大辛大 热药者，药量酌减。或以巴戟天10克、仙灵脾30克、补骨脂12克温润药取代 肉桂、附子及麻黄。尤其久服者，更应注意阴阳寒热消长情况。眩晕或晕厥发作，心率减慢，可以“生脉四逆浓缩煎剂”30毫升服用（相当 于常用量中药一剂）；畏冷明显，脉沉者，肉桂末1.5克冲服， 1日23次；恶 心、心悸等痰饮现象，可伍苓桂术甘汤；血压高且有头晕、头痛、肢麻症状者， 可酌加珍珠母30克、葛根12克、菊花12克；心悸、腹胀者，可配合灸上脘、 中脘、足三里、三阴交等穴。温通复脉汤为陈可冀院士常用的治疗缓慢性心律失 常医方，效验明确。曾
