多发伤的处理原则与策略

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1、多发伤的处理原则与策略发表时间：2008-10-23发表者：(访问人次：1232)多发伤的处理原则与策略多发伤是可危及生命的严重损伤，在损伤程度、抢救治疗、并发症及预后等都有其特殊性。随着全球 自然灾害、交通事故和局部战争的增多，对于多发伤的救治和处理已引起了人们的广泛关注，并成为目前 急救创伤医学研究的重要课题。多发伤的概念多发伤(Multiple injury)是单一创伤因素造成2个或2个以上解剖部位损伤且至少1个部位威胁 生命，多发伤不是各部位创伤的简单叠加，而是伤情彼此掩盖、有互相作用的症候群。多发伤是与单发伤 (Isolated injury )相对而言，单一解剖部位的多处损伤不应称

2、作为“多发伤”。多发伤还应与复合伤 区别，复合伤 (Combined injury)是指由于2种或2种以上致伤因素所造成的损伤。如核爆炸所致的 放射性复合伤、烧冲复合伤等。多发伤的临床特征一、全身炎症反应综合征(Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS)。当机体损伤后，由于局部坏死组织和局部组织缺血缺氧而引起强烈的应激反应，会使机体产生大量的 炎症介质(如IL-1、IL-6、IL-4、PGE2、IL-10和TNFa等)，而这些炎症介质引发的机体免疫反应会加重 机体组织的进一步损伤1。Moore等2报道指出早期给予多发伤病人大剂量地输血也可能会引

3、起机体免 疫反应。另外，已有报道指出3,4，多发伤病人早期行髓内钉固定引起的肺部并发症和(Acute Respir atory Distress Syndrome , ARDS)，会加剧炎症反应，增加机体组织损伤的可能。根据多发伤病人 这种失控性的全身炎症反应，1991年美国胸科医师学会(American College of Chest Physician s , ACCP)和危重病医学会(Society of Critical Care Medicine , SCCM)提出了全身炎症反 应综合征(SIRS)的概念。对于SIRS的诊断必须要在各种严重创伤、缺氧及再灌注损伤等非与感染因素 中同

4、时存在2个或2个以上才能成立5SIRS的诊断标准为6,7：体温38 C或36 C时，心率 90次/ min ，呼吸急促(室温下，呼吸频率 20呼吸/分钟，或动脉血二氧化碳分压 k Pa)，白细胞计数12 000/mm3或4000/mm5或10%中性粒细胞。在全身炎症反应中，中性粒白细胞(P olymorphonuclear leucocytes , PMNL)发挥着重要作用。体内循环中的PMNL可在局部诱导炎症介质聚 集，释放蛋白酶和产生活性氧物种，并能杀死病原体。而老化的PMNL可以进行自发性细胞凋亡和巨噬细胞 吞噬，存在一个自我调控机制，以防止组织损伤。但是，如果病源刺激不能及时消除，机体

5、持续释放这些 化学介质，就会出现过度炎症反应，造成组织损伤5。Moore等2发现，当多发伤患者的损伤严重程度评分(Injuries Severity Score, ISS)大于15时， 有13%的病人会出现多器官功能衰竭(Multiple Organ Failure, MOF)。受到严重损伤的患者会直接 引起机体全身性炎症反应，这种原发损伤可称为“第一次打击”8。当机体遭受重大创伤，炎症反应加重， 并在此期间进行手术干预(即构成“第二次打击”) 8时，宿主体内免疫反应出现负反馈现象，体内抗 炎反应系统随之增强，称为代偿性抗炎反应综合征(Compensatory Anti-inflammator

6、y Response Synd rome , CARS) 5。机体的抗炎机制有利于激活其它主要的免疫抑制细胞(如CD4 +、CD24 +、Foxp3、T细胞等)。通过免疫抑制作用可减轻机体免疫反应，防止继发性组织损伤9。SIRS和CARS相互制 衡，可诱导机体进行修复和抵抗感染。如果它们之间失去平衡，那么就会导致全身性炎症反应继续发展或 感染，最终造成MOF的发生5。多发伤患者可能会出现免疫麻痹(Immunoparalysis)，造成免疫细胞 出现整体的凋亡反应。多发伤引起的免疫反应高度复杂，多层次调控，尤其是体液和细胞介导免疫反应进 程10。最近几年对于多发伤炎症反应的量化研究表明11，IL

7、-6的血液浓度水平已证实与ISS、ARDS和 MOF有关。令人鼓舞的是，Bengmark等12,13通过对多发伤中细胞特异性信号途径进行研究，已经构建出 适合机体的免疫效应细胞，从而减轻多发伤病人出现全身炎症反应综合征时对机体产生的不良影响。二、隐匿性血流灌注不足(Occult Hypoperfusion, OH)并非在多发伤患者失血时进行大量补液就能满足机体组织缺血缺氧灌注的需要，而在早期对患者的“延 迟”液体复苏，即最低限度地适当补液也并非不可取。这就是所谓“许可范围内的低血容量症(Permissi ve Hypovolaemia)” 14。因此，在多发伤患者的抗治疗，有效维持血容量，充分

8、地恢复机体组织的 再灌注是急诊救治是否成功的关键。近年来15,16，多发伤患者中存在的隐匿性组织灌注不足已被证明， 并且已明显影响到病人的生存。而在机体损伤期间局部组织缺氧通过无氧代谢产生的乳酸已被证实可用于 监测相关组织的灌注情况和逆转休克状态。Rutherford等17也证实了对于血清乳酸水平的检测可反映 出严重多发伤患者预后恢复情况。另一方面，血液中的乳酸水平也与多发伤患者的死亡率有强相关性。多 项研究表明18,19，当乳酸水平较高时可能会出现没有临床迹象(如，无意识模糊、瞌睡、手和足发冷、 潮湿、皮肤发绀和苍白等)的休克，如果血清乳酸水平等于或大于mmol/L时，患者出现并发症的发病率

9、 和自身的死亡率都会增高。Meregalli等19报道隐匿性组织灌注不足的高危人群包括血液动力学相对稳 定的病人，创伤后早期行外科手术病人，传统检查指标(如，血压、尿量等)不能显示组织有效灌注的病 人。Crowl等15发现，多发伤患者早期行股骨髓内钉内固定术后，他们的血清乳酸水平明显增高，机体 出现隐匿性组织灌注不足，其术后并发症的发病率也明显升高。Schulman等20建议，如果存在隐匿性组 织灌注不足的患者(血清乳酸mmol / L,持续12小时)即使生命体征平稳的情况下，也应进行 严密监护和对症治疗，如果要行非紧急手术，应推迟到血清乳酸水平正常后进行，避免患者受到“第二次 打击”，给机体

10、造成不可逆的损害。三、多器官功能衰竭(Mui tiple Organ Failure, MOF)多器官功能衰竭(MOF)是导致多发伤患者晚期死亡后的重要原因。在MOF中，呼吸功能不全，几乎总 是第一个出现，其次是心血管失代偿。以往，肾功能不全是第二个常见的，而肝功能衰竭，通常是MOF的 晚期表现。目前，最常见的MOF组合，是呼吸一和呼吸一肝功能衰竭。在多发伤病人出现3个或更多受影 响的器官，最常见的组合是呼吸一肾一心血管功能不全，当出现这种MOF组合的患者死亡率通常高达75%2 1。在患者受伤后的前几天是了解其机体的病理生理过程是否会演进为多器官功能衰竭(MOF)的关键期。 我们应该在对病人进

11、行充分救治的同时进行一系列仔细检查，密切观察患者的各项生理指标，预防MOF的 出现。Keel等22发现，失控性全身炎症反应综合征(SIRS)是MOF发病机制的核心。因此，随着现代 科技和支持治疗在重症监护学中的发展，利用SIRS发生时产生的炎症介质作为评估严重多发伤后的演变进 程和预测患者的死亡率将成为现实23。在上世纪90年代，Suffredini等24-26已经开始分析各种细胞 因子在炎症反应中的量化关系，对病人的损伤严重程度和预后进行分级。近年来也有不少文献报道，分析 SIRS中的IL-6和IL-10的水平，将其作为患者损伤进展的预测因子。在2008年最新的一篇文献报道中， Lausev

12、ic等21对75名严重多发伤患者进行前瞻性研究。他们经过严格的ISS评分选取符合严重多发伤 标准的65名患者，通过对他们伤后血液中C反应蛋白(CRP)，白细胞介素6 (IL-6)，白细胞介素10 (I L-10)和磷脂酶A2第II组(PLA2-II)进行血液动力学评估，来预测严重多发伤患者发生MOF的情况。结果 显示，实验中所建立的预测模型对于创伤后可能发展为MOF的患者具有较高的准确性。Lausevic等提出， 对于多发伤患者MOF的发展预测最重要的是在病人住治疗的第一天对其IL-6的浓度检测，以及住医院治疗 的第四天对 SIRS 的各项炎症介质浓度的血液动力学检测。多发伤的处理原则一、损伤

13、控制复苏(Damage Control Resuscitation, DCR)目前，多发伤的急救处理策略最早由ABC原则，发展为ABCDE原则35，即包括：Airway and cer vical spine control 气道及颈椎控制；Breathing and ventilation 呼吸和保持通风；Circulatio n and haemorrhage control 循环和出血的控制；Disability: neurological status 失能：神经状 态；Exposure/environmental control暴露/环境控制。而现今国内已有人提出按ABCDEF的程序

14、进行全 身的系统性检查和相应的急救处理是较行之有效的方法。Airway：气道，指呼吸道是否通畅。Breathing： 呼吸，指有无胸部损伤影响呼吸功能。Circulation/Cardiac：循环/心功能，包括两个方面，一是对周围 循环血量和大出血的判断，二是对心泵功能的估计。Disability：神经系统障碍，包括两个部分，一是对 的判断，二是对的估计。Exposure:暴露，应充分暴露患者全身，检查和发现除上述部位以外的脏器损伤。 Fracture:骨折，四肢骨折的判断。然而，VIPCO（V = Ventilation，要求保持呼吸道通畅及充分通 气供氧；I = Infusion，指输液、

15、输血扩充血容量及细胞外液；P = Pulsation，指对心泵功能的监测； C = Control bleeding，是指在多发伤抢救中紧急控制活动性或隐蔽性出血；0 = Operation，即急 诊手术治疗。）急救原则也许更适合严重的多发伤患者，因为它强调了其中VIP三项之间的关系。复苏多 发伤病人通气后、组织能否得到有效的再灌注其基石是输液39。目前，对于严重多发伤患者如何给与适 当的液体管理仍然存在很大的争议。Trinkle和他的同事表明，在肺挫伤水肿时应减少进行液量限制，并 限制胶体及类固醇的补充40,41。他们还认为早期进行液量限制和胶体控制，可改善病人的临床预后42。 与此相反，一

16、些出血控制病例中也显示采用平衡盐/晶体复苏对病人更为有利43-45。但是，在众多的随 机对照试验和有限元分析都未能显示或证实那种方法对病人更为有利，无论是采用晶体或胶体对休克的多 发伤病人进行复苏，许多得出的结论，都认为是没有分别46。在无法控制的大出血动物模型试验中，过 多的补液已证明是具有危害的。这些模型中，当补液复苏达到血压正常时，反而出现了出血增加，凝血功 能障碍，甚至出现死亡（ 即“弹出式血栓”理论）。在这种情况下进行大量的晶体复苏可能会产生巨大 的危害47-49。这些动物试验的基本数据，验证了 Bickell 和他的同事在对于有穿透性外伤患者接受院前 急救和复苏之前，所采取的出血控制，从而减少了死亡率的增加50。最近，美国军方和民间医疗机构的 数据显示，采用“损伤控制复苏”这个治疗策略可能会增加外伤患者生存的几率51,52