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1、医师多机构执业备案申请审核表（空白文本）申请人姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填 表 时 间：年 月 日以下内容请申请人认真阅读后填写：1 .申请人已知悉弁认同以下事宜： （1）通过网上申请（预审）的，在卫生计生行政部门通知办结 后，申请人或其委托代理人需到行政审批窗口提交或者邮寄申请材料 原件，经与网上提交材料核对无误后领取 （或交邮）行政许可证件（文 书），但卫生计生行政部门办结后告知无需提交申请材料原件的除外。（2）申请人同意卫生计生行政部门可采取包括快递到付在内的 方式邮寄送达行政许可证件（文书）。行政许可证件（文书）邮寄至 申请人确认的送达地址弁经签收，即视为卫生计生行政部
2、门已依法送达。2 .申请人自愿选择以下行政许可证件（文书）送达方式（请在相 应项前的口中打，且只能选择其中一种送达方式；如未选择填写， 则默认为申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取，但卫生计生行政部门主动采取邮寄送达方式弁告知申请人的除外）： （1）申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取；不接受邮寄送达（如同时选择该项，则卫生计生行政部门 不采取邮寄送达，须由申请人或其委托代理人到行政 审批窗口自行领取！）口通过网上申请（预审），需提交、核验申请材料原件，证书 记载事项签注打印。 （2）申请材料原件口已在行政审批窗口现场提交口将在网上中请预审通过后邮寄提交，请快递邮寄至以下地址： （
3、邮 政 编 码： ）,收件人： ,收件人联系手机（电 话）：申请人签名：日期： 年 月日填表说明1 .本表供医师在其同一执业地点主要执业机构之外的其他执业机构 执业备案时使用。医师同时申请在多家其他执业机构执业备案，如多家具 他执业机构均分别由不同的卫生计生行政部门核准执业登记，则需逐一填 写本表并分别向相应的卫生计生行政部门备案；如其中若干家其他执业机 构由同一卫生计生行政部门核准执业登记，可在本表中同时填写相应的其 他执业机构信息后一并向该卫生计生行政部门备案。执业医师申请新增执业地点的，按照医师执业许可（新增执业地点） 办理。例如,执业医师甲的执业地点为上海市，在该市的主要执业地点为 复
4、旦大学附属华山医院，且未在浙江省办理医师执业注册。如甲拟到温州 市中心医院进行多机构执业，需按医师执业注册办理（而非多机构执业备 案），增加执业地点“浙江省”并确定浙江省的主要执业机构为“温州市 中心医院”。2 .内容应具体、真实，字迹端正清楚，并请勿使用铅笔、原珠笔填写。3 .表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4 .申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5 .申请执业类别请选填临床、中医（含中医、民族医、中西医结合）、 口腔或者公共卫生。6 .学历应填写与申请类别相应的最高学历。7 .“照片”一律用近6个月2寸白底免冠正面半身照片。8 .“执业地点”可选择部分地点填写，但其中须
5、包括申请新增的其他 执业机构所在执业地点。9 .如填写内容较多，相应栏目可另加附页。1 .申请人情况照片姓 名性别民 族出生日期年 月 日专业技术职 务任职资格身份证号所学系、专业学 历家庭地址及 邮政编码健康状况执业地点何时何地因何种 原因受过何种处 罚或处分其他要说明 的问题2 .医师执业多机构备案执业级别执业类别执业范围申请新增其他执业机构1执业机构名称执业机构医疗机构 执业许可证登记号执业机构地址邮政编码执业机构联系电话申请新增其他执业机构2执业机构名称执业机构医疗机构 执业许可证登记号执业机构地址邮政编码执业机构联系电话申请新增其他执业机构 3 （如表格不够，可加行填写）执业机构名称执业机构医疗机构 执业许可证登记号执业机构地址邮政编码执业机构联系电话本人意见本人声明如下：遵守诚实守信准则，所填写内容及提供的申请材 料均真实有效，如隐瞒有关事实、提供（填写）虚假申请材料（内容） 将自愿接受相应失信管理与惩戒措施。申请人签字：年 月 日卫生计生 行政部门意见执业级别：执业类别：执业范围：执业地点：备案的其他执业机构：经办人：叱人：（印章）年 月 日3.备注备注 1
