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1、精品文档儿科临床基本技能培训培训内容 Training content儿童体格检查儿科临床基本操作?静脉穿刺术（颈外、股静脉）?后囟穿刺术?硬脑膜下穿刺术?侧脑室穿刺术?胫骨穿刺术?腰椎穿刺术?新生儿复苏术一、儿童体格检查为了获得准确无误的体格检查资料，在采集病史时要创造一种自然轻松的气氛，以尽可能取得患儿的 合作。检查的顺序可根据患儿当时的情况灵活掌握。原则是先检查心、肺听诊、心率、呼吸次数或腹部触诊 等易受哭闹影响的项目；容易观察的部位随时查，如四肢、躯干、骨骼、全身浅表淋巴结等；对患儿有刺 激而患儿不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也应放在最后检查。1. 准备（1）环境准
2、备：温度适宜；光源适度、柔和；安静舒适（2）检查者的准备：衣着；洗手；温手（3）病儿的准备：排便；适应环境；适应检查者；宽松衣帽鞋袜（4） 检查用品准备：体重秤（10kg婴儿秤，50kg杠杆式体重秤，100kg体重秤）；身高（长）计，坐高计; 体温计（包括口表和肛表）；压舌板，血压计，听诊器；皮折仪，电筒，叩诊锤；软尺，玩具；正常儿童体重的增长关键实际体重体竜増加与出生时年龄（kg）（比较（倍）出生33月6土3/（03月112月93 /（3-12 月）224月12 土3/（1-2 岁）32岁至青春前期2kR年生后多体重=年龄匚岁）X2 + 8身长（高）的增长正常儿童身高的增长关锂年龄实际长度身
3、长堵加出生50cm3月6162 cm1112cm月)12月75cm1213cm /出生343月406/(03 .M )12月466/ 1岁：=头围+年龄一1骨缝与冈门的闭合上臂围（左）的增长部住出生时关闭年龄1岁内增长迅速，1-5岁增长缓慢。筛查15岁营养状况l*52cmW18月13.5cm，营养良好12.513.5cm，营养中等后囱(hScni月12.5cm，营养不良骨缝与囟门的闭合肯缝可及34月孚 L牙萌出Deciduous tooth erupti on410个月开始12个月尚未出牙可视为异常；通常2.5岁出齐个体差异较大， 乳牙数=月龄（46）各年龄小儿呼吸、脉搏（次数/分 ）1年龄呼
4、吸脉搏呼吸：脉搏新生儿40 45120-1401:3V岁30 40110-1301:374113岁25 30100-1201:374147岁20-2580 1001:4814岁18-2070 901:4血压 Blood Pressure不同年龄小儿血压的正常值可用公式推算：收缩压（mmHg ） =80+ （年龄X 2）;波动范围：土 20舒张压应该为收缩压的2/3。各年龄小儿心界年龄左界右界V1岁左乳线外1-2cm沿右胸骨旁线14岁左乳线外1cm右胞青旁线与右脑骨之间512岁左乳线上或乳线内0+51cm 接近右胸骨线12岁左乳线内0,51cm右胸骨线二、儿科临床基本操作（）颈外静脉穿刺术Ext
5、ernal jugular vein pun cture【适应证】13岁病儿；外周静脉不清楚或过细无法取血者。【禁忌证】 严重心肺疾病，病危者，新生儿及出血倾向者。【用品】治疗盘，无菌注射器及针头，试管。【方法】1. 病儿仰卧，两臂贴近身旁（自肩部以下用被单包裹），将头部移出台沿外使其肩部与操作台边沿相齐，肩部垫以软枕。助手立于患儿右侧台旁，用两前臂从患儿身旁约束身躯，两手分别按其面颊及枕部（切勿蒙住其口鼻），使头面转向穿刺对侧 90o，并后仰450，使颈外静脉充分暴露。2. 术者站立病儿头端，常规消毒穿刺点皮肤，用左手食指在锁骨附近轻压颈外静脉近心端，使静脉怒张并用左拇指将静脉隆起处皮肤拉紧
6、以固定。右手持注射器在静脉远心端紧贴皮肤沿静脉行走方向刺入皮 肤，并沿皮下徐徐推进，直抵静脉显露部位。在针头前进时，应保持针头斜面向上，针梗紧贴颈部皮肤。3. 当患儿啼哭静脉怒张时刺入血管，见回血松开左手食指，固定针头，抽取足够血量。如无回血，可 边抽边退，至有回血时固定针头抽取血液。4. 退出针头，用无菌干棉球压迫穿刺处止血，并扶患儿至坐位，穿刺点应继续按压23分钟。【注意事项】1选用短而锐利易于进针的针头，采用510ml的注射器，针头接上后要检查是否漏气，争取一次成功。2熟练的操作者可分 2步进行 先于颈外静脉上、中1/3交界处刺入皮肤，等待静脉怒张时再刺入血管， 见回血后止血，再沿血管走
7、行进入23mm，固定针头取血，以防穿透颈外静脉。3要认真压迫止血，迅速改变体位，以减轻头部静脉压，避免出现血肿。4操作时千万不能蒙住患儿的口鼻，力求安全，严防窒息。（二）股静脉穿刺术Femoral vein parace ntesis【适应证】3岁以下病儿；周围静脉穿刺困难，但急需采血标本。【禁忌证】 有出血倾向或凝血功能障碍者。如必须采血时，应有专人于采血后用手指压迫穿刺点直至确认 血止。高凝状态或下肢有静脉血栓。【用品】510ml无菌注射器及6、7号针头、治疗盘、所需试管等【方法】1. 清洁患儿腹股沟至阴部，更换尿布，覆盖生殖器与会阴（以免大小便时污染穿刺点）。2. 病儿仰卧，脱去一侧裤腿
8、，垫高该侧臀部，暴露并展平腹股沟区域。大腿外展外旋，膝关节呈903. 助手站立病儿头端，两肘从病儿身体两侧约束上肢，双手握住膝部，分开两腿呈蛙形90。4. 术者站立病儿足端， 面向病儿。常规消毒腹股沟至大腿根部局部皮肤及术者左手食指，在腹股沟中内1/3交界处摸到股动脉搏动点， 右手持注射器自搏动最明显处之内侧垂直刺入1/31/2深或感觉有阻力时停止进针。5. 缓慢向上提升并同时抽吸，见回血停止提针，左手固定针头抽足所需血量。6. 退出针头用无菌干棉球压迫针眼510分钟。7. 消瘦者可采用斜刺法，即在距股动脉搏动点内下13cm处，针尖与腿轴平行成 3045o角斜刺入股静脉，抽回血，见血后固定针头
9、，抽取足够血量。退出针头用无菌干棉球压迫针眼510分钟。（三）后囟穿刺术Posterior fontan elle cen tesis【适应证】 新生儿或后囟未闭婴儿，无出血倾向者，用其他方法采血困难时，可用此法。【禁忌证】 出血倾向或凝血功能障碍者【用品】510ml无菌注射器及6、7号针头、治疗盘、所需试管等【方法】1. 将后囟周围头发剃光，患儿侧位，背向取血者，助手固定儿头，局部常规消毒。2. 针头由后囟中央刺入，针头沿矢状面指向额部最顶点，进针0.5cm左右即达上矢状窦。抽取血液后， 拔出针头，压迫片刻。（四）硬脑膜下穿刺术Subdural cen tesis【适应证】 疑有硬脑膜下脓肿
10、、血肿、积液的患儿，须作诊断和治疗者。【用品】治疗盘，腰椎穿刺包，手套，10ml无菌注射器及短斜面针头。【方法】1. 术前用肥皂温水洗头，剃去前囟及其周围约3-4cm内头发。2. 将患儿用被单包裹固定，仰卧台上，不垫枕头。助手固定儿头，局部皮肤常规消毒。术者戴无菌手 套，铺无菌洞巾。3. 用腰椎穿刺针于前囟侧角最外侧一点，垂直刺入约0.25-0.5cm ,有穿过坚硬膜感时即进入硬脑膜下。4进入硬脑膜后，令液自流，切勿抽吸，正常仅有澄清液体数滴。若获得较大量的含血性液体或黄色液体时，证明硬脑膜下有血肿或渗液。一侧穿刺后再穿对侧。每侧放液不超过10-15ml，两侧放液总量勿超过20ml.体液分盛无
11、菌试管 3支，按需要分送细菌培养、生化及常规检验。5穿刺完毕，拔出穿刺针，以无菌棉球压迫数分钟或火棉胶封闭，敷盖无菌纱布，以宽条胶布压迫后 包扎。【注意事项】1. 可根据神经系体征及（或）颅骨透照试验B超或CT检查，决定穿刺部位。2. 须作双侧硬脑膜下穿刺术时，应更换穿刺针头。3. 作硬脑膜下穿刺放液引流，每侧每次不宜多于1520ml。4. 穿刺点不可距中线太近，以免损伤上矢状窦。5. 若放出液为脓性，应避免穿刺过深进入脑实质。（五）侧脑室穿刺术Lateral ve ntricle parace ntesis【适应证】 骨缝未闭的婴儿，出现以下情况之一者：1. 疑有脑室膜炎，须作脑室穿刺抽取脑
12、室液作检查。2. 脑室膜炎患儿，需经脑室内注药。3. 颅内压增高须作脑室引流放液以缓解颅内高压。4. 先天性脑积水，通过脑室穿刺注入染料，可鉴别脑积水为阻塞性或交通性。5. 需要测脑压和检查脑脊液而不宜腰椎穿刺者。【用品】腰椎穿刺包，用细的腰椎穿刺针，治疗盘，手套。【方法】1. 术前准备见硬脑膜下穿刺术。2. 腰椎穿刺针由前囟两侧角连线上离中点1.52cm处刺入，针头指向同侧外眦。进针时用手指抵住头部，以防骤然进入过深。针头进入约 1.5cm后，每进0.5cm即应抽出针芯，查看有无脑脊液流出，进针 深度约25cm.测压及留取脑脊液方法同腰椎穿刺。3. 穿刺完毕敷裹同硬脑膜下穿刺术。【注意事项】
13、1. 此术比较危险，不宜轻易施行。一般选择右侧脑室穿刺。2. 助手必须稳妥固定患儿头部。3. 针头进入颅内后，必须沿固定方向笔直前进，切忌左右摇动。如要改变方向，必须将针退至皮下， 重新穿刺，以防损伤脑组织。深度应严格掌握，过深可能误伤脑干或脉络膜丛。4. 穿刺点或穿刺方向不对，脑室异位等均可能使穿刺失败，当更改方向后仍未成功时，应放弃或作对侧脑室穿刺。5. 放脑脊液不宜过快，一次不宜放液过多（15ml）,以免颅压骤降。6. 穿刺点不可距中线过近，以免损伤上矢状窦，穿刺针进入皮肤后宜斜行刺入，防止或减少术后穿刺点脑脊液漏。（六）胫骨穿刺术 Tibial marrow aspirati on【适应证】2岁以下小儿，需要进行骨髓细胞学检查或培养者。【禁忌证】1. 凝血功能障碍性疾病 如血友病等。2. 穿刺局部感染。【用品】消毒盘、酒精、碘酒、或碘伏、棉签、无菌手套、2 %利多卡因、橡皮膏、穿刺包（内含穿刺针、5ml注射器、针头、10ml注射器、纱布、棉球、镊子）、载玻片、收集骨髓的适当容器（抗凝管、培养瓶 等）。骨髓穿刺术（bone marrow aspiration）的适应证 各类血液病的诊断（血友病等禁
