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1、 JL-4.701-38-6/0-2017杂物电梯监督检验资料审查确认单一、基本信息设备名称使用登记编号（改造大修时填写）使用单位联系人电话施工单位联系人电话使用地点所属地区制造单位改造单位大修单位电梯型号额定载重量 kg额定速度 m/s控制方式计划施工开始日期年 月 日计划现场检验日期年 月 日拟施工电梯数量 台承诺：对所提供的资料真实性负责 签名：二、提供资料 1、制造单位提供的资料 序号资料内容资料确认（业务接待大厅）符合性确认（检验部门）1*制造许可证明文件有 无2*整机型式试验合格证书或者有 无3型式试验合格证书副本*门锁装置有 无限速器（如果有）有 无安全钳（如果有）有 无破裂阀（
2、如果有）有 无含有电子元件的安全电路（如果有）有 无*驱动主机有 无*控制柜有 无限速器（如果有）调试证书有 无4*产品质量证明文件有 无5*电气原理图或者液压系统图有 无6*安装使用维护说明书有 无7*机房及井道布置图有 无8其他必要资料（如果有）有 无2、安装单位提供的资料序号资料内容资料确认（业务接待大厅）符合性确认（检验部门）1*安装许可证和安装告知文件有 无2*施工方案有 无3施工现场特种设备作业人员证有 无4*制造单位授权委托或同意的证明有 无5施工过程记录和自检报告有 无6变更设计证明文件有 无7施工过程中质量或者人身伤亡事故记录与处理报告有 无8安装质量证明文件有 无3、改造、
3、重大维修单位提供的资料序号资料内容资料确认（业务接待大厅）符合性确认（检验部门）1*改造或者维修许可证和告知文件有 无2*改造或者重大维修的清单、改造的相关图样和计算资料以及施工方案有 无3*制造单位授权委托或同意的证明（特殊情况，自行选择的，应有合同），重大维修必须有制造厂授权委托或同意的证明有 无4所更换的安全部件产品合格证、型式试验合格证书副本门锁装置有 无限速器有 无安全钳有 无破裂阀有 无含有电子元件的安全电路有 无驱动主机有 无控制柜有 无限速器调试证书有 无5施工现场特种设备作业人员证有 无6施工过程中质量或者人身伤亡事故记录与处理报告有 无7改造后的整梯合格证有 无8重大维修质量证明文件有 无4.其他资料1合格证明文件清单有 无 确认人签名 经查验，资料完整有效，可以进行现场施工。经查验，资料不完整/不齐全，需补齐资料后，重新查验。 检验员： 年 月 日注：1 资料齐全完善的划，有缺陷的划O，无资料的划，不适用的划 / ；2 上述文件若为复印件则必须加盖公章或者检验合格章；3 该表格一式二份，检验单位和施工单位各执一份。4施工结束后可电话联系安排现场监督检验。5 带*号项目的资料，报检时必须提供。
