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1、从小柴胡汤证的病理和方义释肝胆脾胃的关系原文99条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相 搏，结与协下，正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲 饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡 汤主之。”本文为仲景自注小柴胡汤证之病因、病理。“血弱气尽” 已露出生化之源的脾胃不健。“结与胁下”已说明肝胆气郁 不舒，故仲景用“脏腑相连”以示肝胆脾胃相互影响之病理 关系。胆胃（主降）气逆于上而不降，脾胃（主升）气滞于 下而不升，故云“邪高痛下”。胆胃气逆不降而致呕，但胆 胃之气逆不降，由于肝脾之气滞不升，脏腑之相互影响而致 呕。方义：柴胡轻清，解半表之寒，以透达太阳，黄芩苦寒， 清里之热以预
2、防阳明，使在外之风寒与在内之郁热随正气开 达而解除。姜枣和胃降逆，以升其气结，姜助柴胡则肝脾气 升，枣助黄芩则胆胃气降。人参、甘草补益中气，使谷气化 精以资气血之源。脉气流经，则正气开达而邪解。故原文有 “上焦得通，津液得下，胃气因和，身激然汗出而解”。少 阳邪解，必赖阳明，（虚实用理）谷气化精。原文：“此属胃， 胃和则愈，胃不和烦而悸”。即是此意。（原方加减法从客）肝胆脾胃的病变，在发病过程所出现的症候相当复杂， 如小柴胡的或然证很多，就是因为少阳占领部位既大，所属 脏腑亦多，用小柴胡汤疏通三焦，达表里之气以出入，故本 方治亦多，加减也广。就肝胆来说，其经脉行于人体两侧，发病则上至头目， 下
3、至前阴，均可出现证状，尤其妇科病更为复杂。以脾胃而 论，其经脉行于人身之前的腹部，发病则上至口腔，下至前 后二阴均可出现不同的症候。所以仲景用“脏腑相连”以启 示后学。刘河间说：“有仲景方论一十六卷，使后之学者有 可依据。从病因来说，如情志不畅，饮食不节，寒温不适者最易 引起肝胆脾胃的病变，发病则相互影响。历代医家在实践中 不断总结出了不少经验。如“木不疏土” “土不荣木” “木郁 土壅”或“土壅木郁”“胆气犯胃” “肝木克土”等都是说明 脏腑相互影响的病机，从而在治法上的相互顾及。这些仲景 启示历代医家总结，千百年来，理法方药，一直指导着中医 的临床，实践证明，是行之有效的，诚如陆九芝说：
4、用之一人而效用之人人而无不效夫病者何所求，不过求 其效耳。”从上述病理方义可以看出，肝胆脾胃在生理病理及发病 过程，相互影响之密切。据此客谈个人实践的点滴体会。肝胆脾胃在发病过程的相互影响而出现的证侯，虽然复 杂，如前述，但根“腑以通为用，脏以藏为和，生理判断病 理之虚实，从而决定补泄之大法，即虚者补脏而实者通腑之 法，也就是虚者治肝脾，而实者治胆胃。至真要大论说：“善 诊者，察色、按脉、先别阴阳”。就是这个道理。在此纲领 基础上，根据脉证以判断虚实兼见之证，以定攻补兼施之法， 因为脏腑阴阳表里在生理上是相辅相成，在病理上则相互影 响。为肝脾不升则脏气不和，胆胃不降则腑气不通。因而常 易出现虚
5、实兼见的证侯。素问：“胃满则肠虚，肠满则胃寒， 更虚更实，故气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居”。 说明脏腑相辅相成之生理关系。又说：“五脏不和，六腑闭 塞之所致也，说明脏腑相互影响之病理关系。以下数方用于临床是此义也。一、二陈汤：主治咳嗽痰多、胸膈胀满、恶心呕吐等证。 这些证状，虽有咳嗽但主因在于胃气不和所致，若加枳实、 竹茹 就是温胆汤，又治痰热上扰、胆虚不眠等证。灵枢： 四时气篇：“善呕，呕有苦，长太息邪在胆，逆在胃“。 说明胆气之郁在于胃气之逆的相互关系。二方即治胆胃之代 表而偏重胃气之逆。二、当归芍药散：金直：“妇人腹中诸疾病主之“。 本病乃因肝血虚而脉道不利，不利则血郁，脾气虚
6、而健运不 力，不力则气滞，血郁气滞而腹痛。故用归芎芍补血行血， 以复条达之性，术苓泽健脾利湿以复生化之源，气运腹，脉 道利，则腹痛止。可见肝主藏血，必赖脾主运化精微之关系。此又治肝脾两虚之方。三、大柴胡汤：主治汗出热不解，呕不止，心下急， 郁郁微烦，或心下痞鞭，呕吐而下利者。此治肝胆脾胃之实 证。与小柴胡 证相比较，肝胆之气郁则同，而脾胃之虚实 各异。小柴胡治虚，故用人参、甘草、大枣，大柴胡汤治实， 故用枳实、大黄。四、逍遥散：主治两胁作痛，头目眩晕，神疲食少，妇 女月经不调等证，此治肝胆脾胃之虚证。与小柴胡汤相比较， 证有相似之处，但小柴胡汤以祛外因之邪为重，逍遥散以扶 内因之正为主，两方之
7、用，主在热呕，发热而呕，小柴胡证， 潮热无呕，逍遥散证。五、痛泻要方：主治腹痛肠鸣泄泻。医方考说：“泻责 之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，故会痛泻”此治肝 实脾虚之方。六、四逆散：主治少阴病（因气机不畅而神疲不欲寐） 四逆，其人或咳或悸或小便不利或腹中痛，或泄利下重者。 本证因气机不宣，气不化则水不行，故有似小柴胡汤或然之 证，何以气机不宣而致，四逆？素问.厥论：“胃不和则精气 结，精气竭，则不荣其四肢也”。故方用枳实以解阳明之气 结，芍药以疏太阴之气滞，和中以溉四旁，柴胡、甘草转阳 枢以助阴枢，则阴阳顺接四逆可解。为治肝胆脾胃之气滞证。 本证多见于小儿高热，大人气厥，高热易于出现四逆，为热 深厥深，病家医者常误认为寒证，厚加衣被以致郁热不得外 越，往往引起热甚惊厥之变。本方加香附、川芎、陈皮即柴 胡疏肝散，主治肝气郁结、胁肋疼痛根据以上方治，笔者常以四逆合二陈汤或合温胆疏肝 和胃降逆，以通腑，合归芍散疏肝养血，健脾升清补脏。 前者大柴胡汤而实轻，后者较逍遥散而郁重。
