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1、颈动脉狭窄的诊断与治疗首都医科大学附属安贞医院悦一、颈动脉狭窄的病因动脉粥样硬化是颈动脉狭窄的最常见病因；其他多个病因可导致颈动脉狭窄，但自然病史和临床过程迥异，这些病因包括：纤维肌发育不良、颈动脉夹层、动脉炎、放疗后颈动脉 狭窄、颈动脉膜剥脱术后再狭窄。（一）动脉粥样硬化动脉粥样硬化是累及全身动脉的系统性、退行性疾病。其特征是不断增大的斑块最终导致管腔狭窄、前向血流减少，动脉粥样硬化亦可波及颈动脉，增加了相关患者的卒中风险。（二）纤维肌发育不良纤维肌营养不良（FMD）是一种非动脉粥样硬化性退行性病变，可以累及中等直径动脉，比如：肾动脉、颈动脉，一般病变的长度较长，它的表现主要是分为无症状的，
2、还有是短暂 的脑缺血发作或者卒中。在女性患者中更为常见，颈动脉纤维肌发育不良典型表现是多发的 向心性的狭窄成“串珠征”。（三）颈动脉夹层颈动脉夹层是由于钝性损伤或颈部突然伸展所致，少数情况可以自发出现， 夹层引起的膜撕裂可以导致管腔变窄或者继发血栓形成。（四）血管炎虽然少见但也可以累及颈动脉或者颅动脉。（五）放疗后颈动脉狭窄放疗可以导致动脉的损伤，放疗后数年颈动脉可能发展成为狭窄甚至闭塞。（六）颈动脉膜剥脱术后再狭窄颈动脉膜剥脱术后 2年发生的再狭窄大多与膜增生有关，发生率大约为5 %,动脉粥样硬化复发也可以导致再狭窄，一般在膜剥脱术后数年出现。二、颈动脉狭窄的影响动脉颈动脉狭窄的影响可能与一
3、些心脑血管疾患相关，包括：脑卒中、冠心病、周围动脉疾病、心肌梗死、高血压病。（一）卒中和心脏病|颈动脉狭窄是缺血性卒中的主要危险因素，在发达国家，卒中是第三大死亡原因和第一大致残原因，颈动脉狭窄患者中，缺血性心脏病和周围动脉疾病的发病率较一般人群高，缺血性心脏病患者卒中风险较正常人高3-4倍。（二）心肌梗死有卒中或者TIA病史者有更高的心肌梗死或非卒中血管性死亡的风险。（三）高血压高血压也是卒中的重要的危险因素，降低舒压5-6 mmHg、降低收缩压10-12 mmHg可以使脑血管事件发生率降低33-50%，既往有脑血管事件者通过控制血压可以临床获益。（四）相关危险因素其他的一些危险因素还包括：
4、吸烟、糖尿病、高胆固醇血症。三、颈动脉狭窄的症状（一）颈动脉狭窄相关症状主要由以下机制所致：1. 低灌注2. 粥样斑块所致的栓塞颈动脉狭窄如出现同侧半球缺血症状考虑为症状性狭窄。（二）神经系统的症状包括以下3种情况：? TIA发作性的神经功能缺损症状，持续时间小于24小时，CT或者核磁未发现梗 死病灶；2.脑卒中：神经功能缺损症状持续大于 24小时；?3.单眼黑朦：单眼短暂性视力丧失，主要由系视网膜中心动脉栓塞所致。四、颈动脉狭窄病理和卒中（一）颈动脉动脉粥样硬化病理学评估动脉粥样硬化可以发生在颈动脉系统任何的部位，颈动脉动脉粥样硬化评估需要考虑以下情况：1. 血流动力性狭窄2. 颈动脉分叉部
5、狭窄3. 主动脉弓狭窄（二）颈动脉分叉处动脉粥样硬化与脑血管病相关的颈动脉粥样硬化病变的部位，通常位于颈动脉分叉处， 主要是由于导致局部血管壁剪切力低、 血流紊乱，颈动脉分叉处动脉粥样硬化病变， 通常延续到颈动脉近 段，病变长度通常小于 2厘米。（三）影响血流动力学的狭窄低血流动力性狭窄：往往是狭窄程度大于70 %导致。（四）主动脉弓病变动脉粥样硬化可累及主动脉弓上大血管的开口，此外还可波及颈动脉颅部分，例如虹吸段或者是大脑前/中动脉的起始段。（五）颈动脉狭窄程度和卒中风险颈动脉狭窄引起的卒多由于颈动脉斑块附壁血栓堵塞颅动脉所致，卒中风险与狭窄程度和斑块结构有关联，PPT23显示狭窄率和5年同
6、侧卒中风险的关系。（六）颈动脉斑块结构和卒中风险颈动脉斑块特性 比 血流动力学因素 更与脑卒中相关，斑块重要特性如下：1. 低回声斑块根据斑块回声特点把斑块分为同质性（就是低回声/均一回声），还有异质性（就是高回声/混合回声），65岁以上无症状性老年人，卒中风险和以下2个超声特性有关：1 、低回声斑块；2、50 -100% 的狭窄。2. 狭窄率同侧TIA或者卒中与狭窄率呈正相关。3. 斑块不规则或溃疡不规则或溃疡斑块包含有细小血栓或钙化病变，与栓塞密切相关。4. 病变长度病变长度越长意味斑块负荷（容积）越大。5. 腔血栓腔血栓提示栓塞的高风险，应该避免行颈动脉支架手术。6. 不稳定斑块不稳定斑
7、块的特征是大的坏死脂质核心、大量炎症细胞积聚和侵润，不稳定斑块破裂可以堵塞颅外段颈动脉。7. 严重钙化斑块严重钙化斑块导致球囊扩无效，这种病变更适于做颈动脉膜剥脱，CT或者造影可以发现钙化斑块，超声也可以发现钙化。8. 线样征线样征主要是指颈动脉次全闭塞、造影或超声发现线样血流、在做颈动脉支架手术时， 远端栓子保护装置通过病变时可能导致远端栓塞或者血管阻塞。五、颈动脉狭窄的评估和治疗（一）初步评估：病人评估1. 初步评估：病人评估主要包括诊断评估、病史、体格检查。病人评估：颈动脉狭窄是卒中众多病因中的一种，大部分颈动脉狭窄都是无症状性狭窄，为了评估颈动脉狭窄的风险，需要完整的病史询问、查体、影
8、像学检查和心脏评估。（1 ）可预防的卒中主要危险因素包括：饮酒、房颤、颈动脉或其他动脉疾病、是否有冠心病或其他心脏病、是否有糖尿 病、饮食习惯、药物滥用、纤维蛋白原升高、高脂血症、高血压、红细胞压积增高、肥胖、 是否口服避孕药、是否有偏头痛史、心肌梗死史、久坐的生活方式、吸烟史和压力史。（2 ）不可预防的卒中主要危险因素包括：年龄、家族史或遗传史、男性、既往卒中史、既往TIA史、种族、是否有头颈部损伤、出生史、停经。（3 ）采集病人病史主要包括年龄和一般情况目前的用药情况、吸烟史、心脏病史和心电图、心脏病要采集 病人冠心病、不稳定型心绞痛、心肌梗死、冠脉搭桥、慢性心功能不全、房颤、瓣膜性心脏病
9、、卵圆孔未闭，周围动脉疾病是否有髂动脉/股浅动脉疾病、腹主动脉瘤、是否有肾动脉狭窄和锁骨下动脉盗血。（4 ）神经系统病史的采集|是否有TIA 、既往有无卒中、有无单眼黑朦、视觉和运动的评估、还有一些其他症状。（5 ）颈部病史是否有颈部手术史、放疗史、颈部活动是否受限、颈部肿胀或者颈部粗短。2. 初步评估方法：体格检查体格检查主要包括：一般体检、颈部血管听诊、血压监测、心脏检查、周围血管疾病检 查。（1 ）听诊其中颈动脉听诊可能会发现杂音， 颈动脉杂音可以由动脉粥样硬化性斑块、 颈动脉狭窄、 动脉瘤或血管迂曲引起，进行颈部杂音听诊时注意听诊的手法、 听诊准确性、和杂音的合理 解释。颈动脉的杂音并
10、不能 100%准确评估颈动脉狭窄和颈动脉疾病，4 % 40岁以上人群可以听到颈动脉杂音， 40% - 75%有颈动脉杂音的人没有明显的血流减慢， 颈动脉完全闭 塞者无法听到颈动脉杂音，而颈动脉钙化或迂曲的病人即便无狭窄也可以听到杂音。（2 ）血压监测高血压是卒中的危险因素，双上肢血压相差 20mmHg提示主动脉弓主要分支可能有血 管狭窄。初次血压测量应包括双上肢，以后随访血压建议测量血压较高侧，应该评估肱动脉、桡动脉、颈动脉和面动脉的搏动。（3 ）心脏评估心脏评估主要包括上述的冠心病、不稳定型心绞痛、心梗、冠脉搭桥、慢性心功能不全、 房颤、瓣膜病和卵圆孔未闭等。(4 )周围动脉疾病评估在美国大
11、约12%-20 %的65岁以上老年人有周围动脉疾病，症状主要表现为行走后下肢疼痛和麻木；肢体发冷；经久不愈的溃疡或持续的疼痛。(二) 影像学检查影像学检查主要包括：颈动脉狭窄的影像学、颈动脉超声、 MRA和CT、颈动脉造影、各种诊断方法的差异。1. 颈动脉超声其中颈动脉超声可以评价颈动脉或椎动脉有无狭窄或闭塞，超声可以对颈总动脉、颈动脉、颈外动脉、锁骨下动脉及椎动脉进行无创性监测。颈动脉超声包括：技术、诊断考虑、 狭窄类型、颈总动脉与颈动脉评估、超声影像的解释。(1 )影像学原理影像学原理对于疑似颈动脉狭窄患者首选检查是颈动脉多普勒超声，需在有资质的超声科进行，多普勒超声发现 70 %狭窄就有
12、CEA指征，最好在行其他影像学检查确认，减少错误治疗的风险，颈动脉超声因技术条件限制不能很好显示所观察血管，应选择其他影像检查；受限的原因包括：带声影的斑块、颈动脉解剖走行深、不当的灰阶和多普勒测量、串联 狭窄。上述情况可能会影响治疗策略。(2 )颈动脉超声的优缺点颈动脉超声是诊断颅外脑血管疾病最常用和安全的方法，优点是：非侵入性、可在门诊进行、不需要镇静、相对廉价、对重度颈狭窄诊断的敏感性和特异性高、推荐由有资质的机构操作、双侧检查。颈动脉超声的局限性，可能漏诊颈动脉串联病变、不能评估颈动脉颅段、不能分辨血肿还是外科敷料、钙化病变影响评估、漏诊软斑块、颈动脉远近心端评估受限、颈部粗短肌肉发达
13、者不适合做颈动脉超声、而且需要病人平卧、安静不动，所以慢性阻塞性肺气肿或颈部 关节炎的患者可能无法配合。为了确定狭窄程度，需要对颈动脉进行全面评估，包括狭窄段的流速、狭窄后的紊流，根据狭窄处最高流速判断狭窄程度，狭窄后紊流的多普勒信号可以减小或正常，多普勒频谱上升段提示血流减慢。（3 ）颈动脉超声-ICA/CCA 评估颈动脉超声颈动脉和颈总动脉评估，狭窄率可以用颈动脉与颈总动脉比值来定义。2. MRA对于脑缺血症状与超声检查不匹配的，应考虑进行核磁检查以除外有无超声无法揭示“盲区”病变，某些情况下可以首先考虑进行核磁血管检查。核磁检查优点是不用造影剂，也可以使用造影剂提高成像质量。非侵入性、可
14、以在门诊进行，有高度敏感性和特异性，3维成像，而且不需要镇静。核磁的缺点是：血流信号复杂或紊乱可以造成信号缺失，常夸大 狭窄率，病人运动严重影响影像的质量，核磁不能显示钙化，体有金属植入物者及危重病人禁忌，可能导致患者幽闭恐惧，小血管成像不满意，有时难以区分动静脉，相对昂贵。3. CTACTA可以用于评估颈动脉狭窄，及干预后随访监测，它的优缺点、检查流程和图像分析。CTA诊断颈动脉疾病有很高的准确性，决定检查前需要权衡利弊， 考虑潜在的风险，它的优点是容易获取、扫描时间短、对钙化敏感、对金属无禁忌，缺点是肾功能不全者禁忌使用造影剂，潜在过敏风险，造影剂渗漏也可以损伤皮肤，而且身体移动、搏动的心
15、脏、 迂曲血管，可能导致成像质量欠佳，影响诊断。4. 颈动脉造影颈动脉造影是“金标准”，对于颈动脉膜剥脱或者颈动脉支架治疗前评估是一条金标准。其优点是不需要大量造影剂、更加精确、可以直接测量狭窄率和病变长度、可以反映溃疡、钙化、颈动脉扭曲、肌纤维增生和动脉夹层、而且可以造影检查和治疗一起进行、可以获取比无创检查更加细节的信息。颈动脉造影的缺点包括动脉损伤、导管操作致斑块容物脱落、穿刺点容易形成血栓导致下肢动脉栓塞、导管血栓形成、与造影剂有关的急性肾小管坏死、医源性卒中、并发症的发生率大概在0.1% - 1.0%、昂贵而且依赖操作者的经验。颈动脉狭窄率计算方法，目前一般采用北美症状性颈动脉膜剥脱试验（NASCET）计算方法，狭窄率即（远端正常ICA直径-最窄处ICA直径/远端正常ICA直径）X 100% o（PPT65）显示的是减影前后出现的造影图像。六、颈动脉狭窄的治疗方法主要包括药物治疗、
