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高等学校学生及家庭情况调查表学校：_ 专业： 年级： _学生本人基本情况姓 名 性 别 出生年月 民 族 身份证号码 政治面貌 入学前户口城镇 农村家庭人口数 毕业学校 个人特长 孤 儿是否残疾是否单亲是否烈士子女是否家庭通讯信息详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况 影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。签章学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字： 单位名称：（加盖公章） 年 月 日民政部门信息详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）注：1、学生应认真、详细填写此表中的所有内容，并保证所填信息真实有效。学校如发现填写不实者，后果学生自负。2、此表请用钢笔或碳素笔填写，请勿用圆珠笔填写.家庭经济困难证明： 是 省 县 （村民委员会或居民委员会）人， 年考入 _ ，其家庭因（以下填写申请人家庭经济困难原因） ，无力支持其完成学业，拟申请学校给予资助。特此证明。经办人： 村民（或居民）委员会（公章） 年 月 日上述情况属实。经办人：街道办事处、镇或以上人民政府（民政部门）（公章） 年 月 日
