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江西省普通高中国家助学金申请表(一)学校: 2012年秋编号:姓名性别出生年月民族政治面貌入学时间年级班级学籍卡号身份证号 码家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位家庭经济状况户籍性质 农业 非农业主要收入来 源家庭住址及邮编联系电话家庭人口总数家庭年收入人均年收入申请国家助学金的主要理由 申请人签名: 年 月 日班级审核意见 班主任签字: 年 月 日学校审核意见及公示结果 负责人签字: 公章: 年 月 日本 人 申 请 表 (二) 申请人(签名): 年 月 日 证 明 证明内容包括：1. 是我村委会（居委会）之子（女）；2. 该生家庭主要成员结构；3. 该生家庭经济来源和收入情况；4. 造成该生家庭贫困的主要原因。特此证明证明人： （加盖公章） 年 月 日
