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1、第十九章 呼吸系统急症第一节 哮喘 哮喘是-种呼吸系统的常见病，其特征为气管、支气管对不同刺激的反应性增强。主要症状为发作性呼吸困难、哮鸣和咳嗽。气道高反应性导致广泛的可逆性阻塞，可经治疗或自行改变其严重程度。近年世界各国哮喘的发病率、死亡率和严重程度有增高趋势。我国哮喘的发病率约1%4%。一、病因与发病机制 哮喘的发病机制尚未完全阐明。目前主要认为与气道炎症、变态反应、气道反应性增高及神经因素相互作用有关。 (一)气道炎症和变态反应 哮喘不论早期、晚期，病情轻重，气道均有炎症改变，如炎细胞浸润，微血管充血与渗漏、和气道上皮损伤。抗原吸入后可以立即发生速发反应，气道粘膜下的肥大细胞被激活释放炎
2、性介质组织胺、白三烯、前列腺素和血小板激活因子等，刺激气道引起支气管痉挛和哮喘症状。抗原吸入后6小时发生迟发反应，更多的炎细胞被激活，包括嗜酸粒细胞、中性粒细胞、肺泡巨噬细胞和血小板，以致众多的介质释放引起气道炎症。嗜酸细胞是其中的主要作用细胞，能释放毒性蛋白如主要碱基蛋白(MBP)，嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）等能直接损伤气道上皮，导致气道高反应性。T淋巴细胞通过释放细胞因子对气道炎性反应起调控作用。T淋巴细胞释放的IL2，能促进嗜酸细胞的募集和活化，并延长其寿命。 (二)气道高反应性 是指气道对各种刺激因子出现过早或过强的收缩反应。哮喘患者气道格外敏感，对环境中的特异性抗原和非特异性刺
3、激的反应增强，以致平滑肌收缩、支气管管腔狭窄，引起哮喘发作。特异性抗原来自环境中的花粉、尘螨、霉菌孢子等。非特异性刺激如吸入组织胺、乙酰甲胆碱、心得安，或运动、过度通气，高渗盐水吸入等。临床可采用吸人特异性抗原，或其它非特异性刺激的方法，进行支气管激发试验，根据反映气道阻塞的肺功能指标改变，判断有无气道高反应性及其增高的程度。 (三)神经机制 肾上腺素能神经、胆碱能神经及非肾上腺素能、非胆碱能神经（NANC）对气道平滑肌的张力、气道粘液腺分泌、微血管通透性、炎细胞应反应和介质的释放起调节作用。哮喘的神经功能障碍主要表现为胆碱能神经功能亢进，肾上腺素能受体的敏感性降低，NANC能释放舒张支气管平
4、滑肌的神经介质如血管活性肠肽（VIP）、一氧化氮（NO）及收缩支气管平滑肌的介质如P物质、神经激肽，若两者平衡失调，则引起平滑肌收缩。 (四)个人和环境因素 哮喘的发病与特异性体质、遗传因素、吸烟、空气污染、职业等因素有关。小儿时期的呼吸道感染对哮喘的发病有直接影响。二、诊断 (一)症状和体征一般有反复发作的病史。主要症状为发作性呼气性呼吸困难和咳嗽，支气管扩张药可以减轻症状或自行缓解。发作常因吸入某种抗原、运动、上呼吸道感染或精神刺激引起。胸部体征常呈过度充气状态，肺部有广泛的哮鸣音，呼吸音延长。非常严重的发作，有时哮鸣音可以消失，哮鸣音的出现表示有气道狭窄但不能说明气道狭窄的程度。肺的过度
5、膨张及呼吸辅助肌收缩加强，提示气道阻塞严重，呼吸频率和心率增快、奇脉、胸腹反常运动和紫绀的出现，提示病情严重。 (二)肺功能检查 哮喘发作时第一秒用力呼气量（FEV1.0）和最大呼气流速(PEF)均下降。目前临床上主张采用微型峰流速仪测定PEF，方法简便易行，并可为判断哮喘的严重程度提供客观依据。清晨和黄昏各测PEF一次，按下列公式计算PEF变异率:PEF变异率=（最高PEF-最低PEF）/（最高PEF+最低PEF） *l00%。PEF变异率20%或PEF预计值的80，提示病情需要治疗，并应继续监测。 (三)血气分析 严重哮喘可有不同程度的低氧血症，动脉血氧分压降低，二氧化碳分压一般正常或降低
6、。二氧化碳分压增高提示气道阻塞严重或呼吸衰竭。 (四)胸部X线检查 哮喘发作期常见两肺过度充气、心影狭长。若心影增大提示有心脏并发症，须进一步检查。合并感染时，可见肺纹理粗乱或浸润性病变，同时要注意肺不张、气胸及纵隔气肿的发生。 (五)其它 哮喘发作时心电图常呈心动过速。有时可见电轴右偏，顺钟向转位，右束支传导阻滞，室性早搏等，提示右心室劳损。白细胞计数和分类一般正常，有时嗜酸粒细胞数增高，痰粘稠，痰中嗜酸粒细胞增多，可见嗜酸粒细胞退化形成的夏科雷登结晶。 一般根据哮喘的临床表现，肺功能测定结果和用药情况进行分级，以反映气道狭窄和气道炎症改变的程度，便于掌握病情和指导治疗 。 三、鉴别诊断 哮
7、喘须与下列疾病鉴别: 1、急性左心衰竭:多因左心室排血不足或左心房排血受阻，肺静脉及毛细血管压增高、液体从毛细血管渗漏至肺的间质和肺泡甚至气道中，引起肺水肿。表现为突然气急、端坐呼吸、发绀，咳嗽，心率增快，两肺广泛哮鸣，症状与哮喘相似。但患者有高血压心脏病、冠心病或重度二尖瓣狭窄等有关病史及其它心功能障碍表现。心脏扩大，粉红色泡沫痰，心尖区奔马律和两肺广泛湿罗音，有助于肺水肿的诊断。 2、上呼吸道梗阻:因异物、肿瘤、炎症等引起的上呼吸道梗阻，可听到局限性哮鸣，但与哮喘时两肺广泛哮鸣不同，支气管扩张剂无明显效果。喉镜或纤维支气管镜检查，可明确诊断。 3、支气管肺癌：肺癌引起的支气管狭窄比较常见，
8、可有局限性持续性哮鸣音，但同时伴有咳嗽、咯血和肺外表现，可与哮喘区别。 4、慢性支气管炎:有长期咳嗽、咳痰史，常伴有肺气肿和阻塞性通气障碍，气道反应性可以增高，与气道口径的缩小有关。慢性支气管炎常因合并感染，炎性刺激引起平滑肌痉挛、同时分泌物增多，因而气道阻塞而有哮鸣，感染控制后哮鸣消失。 5、肺曲菌病:临床表现以反复出现哮喘症状为特征，咳嗽，痰粘稠呈团块或索状或咳出树枝样支气管管型。x线检查可见肺段性不张或手指状粘液嵌塞征，曲菌抗原皮肤试验阳性，皮质激素治疗有效。四、急诊处理 (一)药物的应用 1、受体激动剂 是目前最常用的支气管扩张剂，能可靠地使收缩的支气管平滑肌舒张，增加气道内气体流速。
9、常用的受体激动剂有烃甲异丁肾上腺素(salbutamol、舒喘灵、沙丁胺醇、喘乐宁)、叔丁喘宁 (terbutaline，博利康尼、喘康速)和酚丙喘宁(fenoterol)，均属短效受体激动剂,作用时间46小时，能迅速缓解气道平滑肌痉挛，对解除急性哮喘症状列为首选药物。新一代长效受体激动剂丙卡特罗(procaterol)，作用时间l2h，施立稳(salmeterol)、班布特罗(bambuterol)作用时间1224h，适用于夜间哮喘。受体激动剂只宜按需要间断应用以控制急性症状，长期应用气道炎症和气道反应性不能减轻，反而可能引起受体功能下调而加重，故不能长期规律性使用。受体激动剂可以口服、吸入
10、或静脉注射。以吸入法最为可取，其优点为高浓度的药物作用于气道局部，起效快而全身副作用小，应教会病人使用手持雾化器，进行有效的雾化治疗。口服沙丁胺醇或博利康尼，一般用量22.5mg，l53Omin见效，副作较用少，但心悸、心动过速、震颤较多见，系骨骼肌受体激动所致。哮喘严重发作时，气道阻塞影响吸入效果。可经静脉给药，如用沙丁胺醇0.5mg，静脉滴注。2、茶碱类 含有黄嘌呤集团，有舒张支气管平滑肌作用。并可增强呼吸肌收缩能力和气道分泌物的清除功能，缓释茶碱制剂作用时间较长，可用于控制夜间哮喘发作。茶碱有较明显的副作用，以恶心、头痛最为常见。血浆浓度超过20g/ml时可出现心动过速、心律紊乱、失眠、
11、兴奋，严重者可无先兆而致猝死。茶碱的有效剂最与中毒剂量接近，最好能监测茶碱浓度。安全有效的血浆浓度为615g/ml。发热、妊娠、肝病、心力衰竭或用甲氰咪胍、喹诺酮类、红霉素可影响茶碱代谢，使排泄缓慢，应减少用药量。3、抗胆碱药物 抗胆碱药物可以阻断迷走神经节后径路，降低内源性迷走神经兴奋。阻断因刺激物吸入引起的反射性支气管收缩，但不能抑制抗原和运动引起的反应。抗胆碱药物扩张支气管的作用起效缓慢，和受体激动剂联合使用在哮喘急性发作时有协同作用。临床采用溴化异丙托品雾化吸入，每次2575g，每天3次或100 150g/ml的溶液持续雾化吸入。吸入后约5min起效，维持46h，副作用少，少数患者有口
12、苦或口干。 4、糖皮质激素 基于炎症发病机理，糖皮质激素是当前治疗哮喘最有效的抗炎药。主 要作用有:(1)抑制炎细胞释放炎性介质， 抑制细胞因子的产生；（2）抑制嗜酸粒细胞的活化与聚集；（3）减轻微血管渗漏；（4）增强气道平滑肌对受体的反应。糖皮质激素可以吸入、口服或静脉滴注。急性发作的哮喘病人早期适量、短程口服本药可预防病情恶化。 中度慢性哮喘采用皮质激素吸入，安全有效。重度慢性哮喘大剂量长疗程吸入治疗每天0.8lmg。一般认为剂量每天大于lmg，可引起骨质疏松等副作用。儿童、绝经期妇女尤应慎用。皮质激素吸入的副作用明显低丁口服。供吸人用的糖皮质激素制剂目前主要有二丙酸倍氯米松、布地奈德、氟
13、替卡松。吸入皮质激素的副作用主要有口咽念珠菌感染和失声，偶有刺激性咳嗽。吸药后应嗽口，以防上述副作用。重度哮喘发作可用氢化考的松或甲基强的松龙静脉滴注，中重度慢性哮喘皮质激素吸入无效时，可短程口服皮质激素，如强的松2030mg每日或隔日晨间服，至症状缓解后逐渐减量，每3d减5mg直至停用或改吸入疗法。 5、色甘酸二钠 是一种非糖皮质激素抗炎药物。可部分抑制炎性细胞释放炎性介质，预防抗原和运动引起的气道收缩，能抑制嗜酸粒细胞反应。对有些哮喘病人有效。副作用很小，用量5mg 雾化吸入或2Omg干粉喷入。 (二)哮喘急性发作的治疗治疗目的:（1）尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症；（2）恢复正常肺功能；
14、（3）预防进一步恶化或再次发作。 哮喘发作通常反映长期治疗的失败，多因暴露于某种抗原或环境中的致敏物、误用药物如受体阻滞剂、非激素抗炎药等，或原因不明，致死的原因常与病人和有关医务人员对病情估计不当，未能及时和充分治疗有关。成功的治疗取决于密切观察病情，客观的监测肺功能，掌握气道阻塞的严重程度，及时应用皮质激素，并须教育病人自我管理、注意预防再次严重发作。1、轻、中度的急性发作的处理 开始吸人受体激动剂如沙丁胺醇一般能迅速缓解气流阻塞症状，若反应良好，PEF恢复至80预计值以上，效果稳定，可继续间断按需吸人或口服支气管扩张剂，加用氨茶碱控释剂以控制夜间发作。若单用受体激动剂lh症状无改善，PE
15、F在预计值的5O70，应使用皮质激素，并静脉使用氨茶碱，继续监测PEF、脉搏和血氧饱和度。 2、重症哮喘的处理 哮喘严重急性发作PEF预计值的50，用支气管扩张剂无明显改善，病进一步恶化，PaO28kPa和PaCO26.7kPa，可以危及性命。须迅速处理。 (1)给氧:用鼻导管或面罩吸氧，保持PaO28kPa和SaO290%，监测血氧。 (2)支气管扩张剂: 受体激动剂每203Omin吸入24揪，可加用溴化异丙托品0.250.5mg。急性过敏或有血管性水肿可给肾上腺素0.20.3mg皮下或肌肉注射。氨茶碱250mg加入萄糖液2040m1静脉注射 (时间10分钟以上)，以后用静脉滴注，每日总量不超过11.5g。 (3)皮质激素:无论支气管扩张剂效果如何，均需应用皮质激素，口服或静脉用药有效，通常用氢化考的松100300mg或甲基强的松龙40 mg。病情好转后改为强的松口服，如症状继续好转，每3d减5mg，直至停用，有的病人皮质激素难以撤离,可减至最低维持量,或试用丙酸倍氯米松或色甘酸二钠吸入。 (4)补液:重症哮喘急性发作因呼吸用力和大量出汗，易发生脱水，痰不易咳出，应适当补液。根据心脏情况每日补液20003000m1,
