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1、变应性鼻炎诊疗进展综述学号：2009302180147姓名：郭杏芳班级：（1）班第一次作业关键词变应性鼻炎诊疗综述概述：变应性鼻炎（Allergicrhinetis,AR）或称过敏性鼻炎，）是由变应原激发的，由IgE介导的鼻部炎性疾病起鼻黏膜的慢性炎症，临床上以鼻塞、鼻痒、流清水样鼻涕、打喷嚏为主要特征，其发病与机体特异性机制的紊乱有关。流行病学研究报道变应性鼻炎在世界范围内的平均发病率在10%20%之间，部分国家高达40%。研究表明近30年来全球变应性鼻炎的发病率正在逐渐增加。其增加的趋势尤其以西方经济发达国家更为显著。变应性鼻炎因其发病率高，且能够间接增加鼻窦炎、中耳炎和支气管哮喘的发病机
2、会，因此受到了广泛的关注。2001年世界卫生组织据此组织相关领域专家制定了“变应性鼻炎及其对哮喘的影响”（AllergicrhinitisanditsimpactOilasthma,ARIA）的全球诊疗参考文件。一、分型和诊断1、分型：ARIA根据临床症状的持续时间将变应性鼻炎分为间歇性变应性鼻炎（Intermittentallergicrhinitis）和持续性变应性鼻炎（Persistentallerglcrhinitis）两类，前者发作持续时间每周少于4d或总发作时间少于4周，后者发作持续时间每周多于4d或总发作时间多于4周。另外，ARIA根据变应性鼻炎对生活质量的影响又分度为：（1）轻
3、度，未出现睡眠障碍或影响日常活动、休息、运动或影响学习、工作或其他症状等；（2）中重度，出现睡眠障碍或影响日常活动、休息、运动或影响学习、工作或其他症状等。2、诊断：诊断项目包括三个方面：常规项目、拓展项目和相关疾病。2.1常规诊断项目包括：病史、变应原检查（皮肤试验和血清特异性IgE检测）、鼻内镜检查、鼻分泌物细胞学检查、鼻激发试验（赖氨酸阿司匹林、变应原）、鼻部BC检查等。2.2拓展诊断项目包括：鼻黏膜活检、鼻分泌物细菌学检查、鼻放射学检查、黏液黏膜清除功能检查（鼻黏液纤毛清除率、纤毛摆动频率和电子显微镜检查）2.3鼻呼吸功能检测（鼻吸气流峰值测定、鼻阻力测定和鼻声反射）、嗅功能检查和鼻腔
4、一氧化氮浓度测定等。2.4需要考虑的相关疾病主要包括哮喘、结膜炎、中耳炎和咽炎等。二、治疗：AR的治疗体系主要由避免接触变应原、药物治疗、免疫治疗和医患宣传教育四部分构成。首要步骤是避免接触变应原，并在此基础上进行药物治疗是缓解症状的有效手段。对药物治疗效果不佳和症状持久的患者可采用特异性变应原免疫治疗，同时也可考虑进行手术治疗。ARIA建议的AR药物治疗原则有两个基本特征：序贯性和阶梯性，前者指依照AR型诊断，分别采取相应的治疗方案；后者指针对持续性AR者，应坚持临床随访，每2-4周评价治疗效果，并据此调整治疗方案，增减治疗的强度(见图)1、避免接触变应原对已经明确的变应原，应尽量避免与之接
5、触。如对花粉过敏者，在花粉播散季节减少外出，对动物皮屑、羽毛过敏者避免接触动物、禽鸟等。2、药物治疗主要对有抗组胺药、糖皮质类固醇激素、减充血剂抗胆碱药和肥大细胞稳定剂5类，这些药物能有效控制变应性鼻炎症状，但不能达到根治目的。糖皮质类固醇激素和抗组胺药为治疗变应性鼻炎一线药物。以喷鼻为主和口服给药为主。临床用过程中应根据不同患者症状类型选择不同药物及使用法。推荐联合用药和交替用药。2. 1抗组胺药给药方式包括鼻腔局部应用和口服，其作用机制是主要竞争性拮抗组胺H。受体，部分还有免疫调节作用，缓解鼻痒、喷嚏、流涕等临床症状。第1代抗组胺药如氯苯那敏、异丙嚎等因有中枢抑制作用目前已少用，新一代抗组
6、胺药如氯雷他定和西替利嗪克服了这一缺点，但部分如特非那丁和阿斯咪唑可能发生少见的、严重的心脏毒性，并且不能与酮康唑、伊曲康唑和红霉素同时使用。2. 2糖皮质类固醇激素能降低皿管通透性，抑制炎症细胞的存活和活化，抑制炎症介质和细胞因子的生成.从而通过多种途径在多个层面抑制炎症过程。鼻内局部应用糖皮质类固醇激素为目前治疗的首选给药方式。近来开发的新一代鼻腔局部糖皮质类固醇激素喷剂如布德松(Budesonide)、氟地卡松(Fluficasone)、莫米松(Mometasone)等，局部利用度高，安全，全身和局部副作用少，对鼻痒、流涕、喷嚏和鼻堵有良好的效果，为临床首选用药。口服用药多适用于急性、病
7、情严重和伴有鼻息肉的患者，选择强的松(Predinsone)340ms/d，于晨间空腹一次用药，连用7d或症状控制后逐渐减量，几乎全部患者都有效，但应避免长期服药。否则会引起全身性副作用。不推荐使用鼻内或肌肉注射糖皮质激素，因可产生严重局部或全身副作用。2. 3减充血剂用于缓解鼻塞症状，为鼻内局部应用。作用原理为结合鼻黏膜容量血管壁的肾上腺能受体a。和q,减轻鼻黏膜肿胀。常用药物为1%的麻黄素(儿童浓度为0.5%)和羟甲唑啉(Oxymetazloine)。原则E减充血剂的使用不超过7d。2.4抗胆碱药作用原理为抑制亢进胆碱能神经的分泌，可减少鼻分泌物，但对鼻痒和喷嚏无效。常用药物为溴化异丙托(
8、Ipratropiumnrolllide)等。2.5肥太圣田胞稳定荆作用原理为稳定肥大细胞膜，减少炎症介质释放。鼻内局部应用和口服。常用药物有色甘酸钠(Disodiumcromoglycate)和尼克罗(Nedocmil)。以预防作用为、口报抗细K药和减充血剂异丙托慎镀(控制鼻溢)抑用抗组ffi药(普变应性症状)-一W加借剂量鼻用皮质类勢固醇=充血剂鼻塞严重”口1K皮质类固障或陽/鼻用喪质类囲醉A鼻曲皮质类固醉L口服抗组艇药或减充血剂J口脈或鼻用抗组腰靜轻度持缠惟AR中璽度持续性AR(变应性鼻炎CAR)j轻度间歐性AR中垂播间就性AR图为ARIA推荐变应性鼻炎序贯阶梯性药物治疗方案。横向红色弧
9、形箭头：指药物疗效不佳时，可选择下一治疗措施。口腥减充血刑T鼻用减充血刑口!E或鼻用抗组K药T鼻用皮质类同移3、免疫治疗:包括非特异性免疫治疗和特异性免疫治疗3、1非特异性免疫治疗如注射分枝杆菌多肽、细菌DNACpG基序等，其作用机理是促进机体Thl.细胞和相应因子的生成，抑制Th2细胞分化和相关细胞因子的生成，纠正Thl/Th2细胞因子网络平衡异常。但作用没有特异性，需要治疗时间较长。3. 2特异性免疫治疗作用机理为低剂量抗原在被抗原提呈细胞处理过程中，后者往往首先诱导Thl.细胞分化，从而纠正Thl/Th2细胞因子网络平衡异常。5岁以下儿童不提倡使用。本法因治疗时间过长、疗效不确切及存在副
10、作用等不足，影响患者治疗的依从性。近来鼻腔局部和舌下给药途径的研究为特异性免疫治疗开辟了新的途径。4、教育是治疗的一个重要组成部分，包括从事变应性鼻炎诊断和治疗的医护人员，以及变应性鼻炎患者。教育的内容包括对本病的了解、治疗原则，以及对患者预防和治疗的指导等。5、手术治疗：鼻塞是困扰AR患者的主要症状之一，鼻用减充血剂和鼻用皮质类固醇是缓解鼻塞的主要药物，但前者不宜长期应用，后者起效较慢且患者对长期应用多有顾虑。对部分鼻塞症状严重、药物疗效不明显的常年性（持续性）AR患者，可以通过行下鼻甲手术而改善鼻腔通气状况。由于手术治疗并不能直接改变AR患者的免疫状况，因而更多地作为辅助治疗手段。手术的主
11、要目的有两个:一是通过去除部分下鼻甲组织而增加鼻腔通气面积；二是破坏部分鼻腔黏膜而减弱变态反应的强度。手术方法主要有两种：下鼻甲部分切除术和下鼻甲黏膜下部分切除术。最近应用较多的是激光或射频辅助下行下鼻甲手术5.1下鼻甲部分切除术：是指采用各种辅助手段切除包括黏膜在内的部分下鼻甲组织，以改善鼻腔通气状况的手术。从手术对鼻塞症状改善的情况看，激光手术的短期（2-4个月）疗效显著，但长期（1-2年）疗效一般不显著。激光手术是否对鼻部变应性症状有影响还存在争议。Jovanovic等发现激光下鼻甲部分切除术后常年性AR患者变应原激发后，鼻分泌物中组胺和缓激肽等炎性介质的含量无明显改变，表明手术对局部变
12、应性炎症反应无明显影响。另一方面，也有研究表明手术对鼻腔变应性炎症反应有一定改善作用。Elwany等推测手术疗效可能与激光热能对鼻黏膜腺泡和调节腺体分泌功能的胆碱能神经的影响有关Mori等报道手术后患者外周血.细胞功能发生改变，可能影响机体/Thl和Th2的免疫平衡。5.2下鼻甲黏膜下部分切除术：在保留下鼻甲黏膜的前提下，采用各种辅助手段切除部分黏膜下鼻甲组织或骨质，以改善鼻腔通气状况。以往的观点认为，由于鼻腔黏膜在IgE介导的变态反应中起核心作用，而黏膜下鼻甲切除术保留了鼻腔黏膜组织，在理论上对改善变态反应症状不起作用，因而仅将该术式用于治疗慢性非变应性肥厚性鼻炎。近年有研究表明，尽管下鼻甲
13、黏膜切除术前后，常年性AR患者血清中的特异性IgE和非特异性IgE水平无显著变化，但患者的主观症状明显改善，且鼻黏膜组织中呈纤维化改变、腺体减少、炎性细胞浸润的程度下降。在手术后最长达6年的随访仍显示明显的疗效，约50%的常年性AR患者摆脱了抗变态反应药物治疗。Lin等最近报道射频下鼻甲手术后随访年，患者的鼻塞症状和变应性症状均有明显改善。三、展望继2001年ARAI报告发表之后，2004年2月14日，欧洲委员会启动了全球变应性疾病和哮喘欧洲协作网(GlobalAllergyandAsthmaEuropeanNetwork),简称GALEN项目，由16个欧洲国家和2个专业协会参与，对变应性疾病的流行病学、发病机制、临床药物观察、人员培训、临床和制药企业的交流等方面展开全面而深入的研究。我国科技部亦将变应性鼻炎的流行病学和综合诊治研究列为“十五”期间国家科技攻关计划课题，开展由国内10余家医疗机构参加的联合攻关。随着全社会对变应性疾病危害的重视，以及随之而来的科研和临床投入的增加，该领域的研究将成为未来一段时期内的研究热点。参考文献1耳鼻咽喉头颈外科学(七八年制)孔维佳主编人民卫生出版社2张罗，周兵，韩德民，等变应性鼻炎研究进展(二)：药物治疗，耳鼻咽喉头颈外科，2003,10：368-374.3. 迟深.孙云黏膜耐受治疗变应性疾病的研究进展期刊论文-医学综述2008(13)
