《慢支肺气肿入院记录及首次、病程、小结》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢支肺气肿入院记录及首次、病程、小结（11页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、呼和浩特健安医院 入 院 记 录 姓名 :单 位： 性别：职务或职业： 年龄：入 院 日期： 婚否：病史采用日期： 民族：病历记录日期： 籍贯： 病情陈说者：患者本人主 诉：反复咳嗽、咳痰，伴喘息、气短，加重1周现病史：患者前因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰不易咳出。口服药物（详细不详）好转，病程持续约3月余。之后每年在冬春季节复发，每次复发病程1-3月，咳白色泡沫痰。病情复发同步出现喘息，气短，影响夜间入睡。就诊于呼和浩特市人民医院，诊断为“1.慢性支气管炎2.阻塞性肺气肿”，经治疗（详细方案不详）好转。近一周咳嗽咳痰加重，并伴有气短、喘息，影响夜间睡眠。就诊我院，门诊以“1.慢性支气管
2、炎合并感染；2.阻塞性肺心病”收入院，病程中无发热，无盗汗、无咳血、无胸痛，食欲好，睡眠差，大小便如常。既往史：否认肝炎、结核等传染性疾病，无药物、食物过敏史。否认外伤手术史。个人史：生于原籍，否认有疫区接触史，无毒物、放射线长期接触史。婚育史：适龄结婚，G3P3，现爱人及子女均健康。家族史：其母患有慢性支气管炎。 体 格 检 查 一般状况：T36.3， P94次/分 R24次/分 BP 130/85mmHg ；发育正常，营养中等、 体位自动、步入病房，神志清晰，查体合作。皮肤粘膜：未见黄染及出血点；口唇、甲床紫绀。浅表淋巴结未触及肿大。头颅：形态正常，无压痛，头发黑，分布均匀。眼：眼球活动自
3、如，无眼颤；结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔双侧等大等圆，对光反射及调整反射敏捷。耳：听力稍差，外耳道畅通无异常分泌物，乳突无压痛。鼻：畅通，唇红，牙排列整洁，舌红、伸舌居中。咽无充血。颈部：软，气管位置居中，颈静脉怒张。甲状腺未触及肿大。胸廓：桶状胸；呼吸：频率24次/分，节律齐，可见三凹征。乳房无触痛及肿块。 肺：望诊：呼吸运动肋双侧均匀对称，肋间隙增宽。 触诊：语颤减低，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊：肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。 听诊：双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音；双肺底可闻及湿罗音。心脏: 望诊：心前区无隆起。触诊：心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外0.5cm处，无
4、震颤 无摩擦感。 叩诊：心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm，第三肋间3cm ,第四肋间 3.5cm 第五肋间0cm，心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间2 .5cm ,第三肋间4cm ,第四肋间6.5cm，第五肋间8.0cm（左锁骨中线至前正中线距离7.5cm）。 听诊：心率94次/分，心律齐，P2不小于A2。无心包摩擦音。桡动脉有力，脉搏频率94次/分，节律齐。腹部： 望诊：平坦。 触诊：腹软，无压痛及反跳痛。肝脏、胆囊、脾脏、肾脏未及。 叩诊：鼓音，无移动性浊音。 听诊：肠鸣音35次/分钟，无振水音及血管杂音。肛门及外生殖器：未查。脊柱及四肢：脊柱生理弯曲存在、无扣压痛，四肢活动自
5、如，双下肢轻度凹陷性水肿。神经反射：膝键反射、 跟腱反射、 腹壁反射存在。 病理反射：BabinskisSign (阴性) OppeuheimsSign (阴性) KernigsSign(阴性) BrudzinskisSign (阴性)辅助检查：待完善。专科状况：口唇、甲床紫绀，颈静脉怒张。桶状胸；呼吸：频率24次/分，节律齐，可见三凹征，肋间隙增宽。语颤减低，肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音，尤以右肺为重，双肺底可闻及湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外0.5cm处。诊断根据：1.反复咳嗽咳痰，伴喘息、气短，加重1周; 2. 口唇、甲床紫绀，颈静脉怒张。
6、桶状胸；呼吸：频率24次/分，节律齐，可见三凹征，肋间隙增宽。语颤减低，肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音，尤以右肺为重，双肺底可闻及湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外0.5cm处。 初步诊断：1.慢性支气管炎合并感染。 2.阻塞性肺心病。处理意见：收住院治疗 医师签字： XXXX年XX月XX日 最终诊断：1.慢性支气管炎合并感染； 2.阻塞性肺心病。 医师签字： XXXX年XX月XX日 XXXX-XX-XX 8:00 首 次 病 程 记 录患者XXX，X性，XX岁，主因：“反复咳嗽咳痰，伴喘息、气短，加重1周”入院。患者前因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色
7、粘痰不易咳出。口服药物（详细不详）好转，病程持续约3月余。之后每年在冬春季节复发，每次复发病程1-3月，咳白色泡沫痰。病情复发同步出现喘息，气短，影响夜间入睡。就诊于呼和浩特市人民医院，诊断为“1.慢性支气管炎2.阻塞性肺气肿”，经治疗（详细方案不详）好转。近一周咳嗽咳痰加重，并伴有气短、喘息，影响夜间睡眠。就诊我院，门诊以“1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病”收入院，病程中无发热，无盗汗、无咳血、无胸痛，食欲好，睡眠差，大小便如常。体格检查：T36.3，P64次/分，R20次/分，BP 130/85mmHg。发育正常，营养中等,自动体位，步入病房。查体合作，问答切题。皮肤粘膜无黄染；
8、浅表淋巴结未及肿大；头颅五官端正；双瞳孔等大等圆，光反射敏捷，角膜反射正常，眼球震颤阴性，外耳道畅通，无异常分泌物，听力差；鼻畅通，无异常分泌物；口唇红，咽不红，扁桃体不大。咽反射正常，颈软，气管居中，甲状腺不大。胸阔端正，双侧呼吸动度等同，肺叩清，双侧呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音，双肺底未闻及湿罗音；心界不大，心尖搏动于左锁骨中线第五肋间内0.5cm处,心率64次/分，律齐，心音中等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，胃肠型及蠕动波，触之软，无压痛及反跳痛，肝、脾未及，莫菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。脊柱及四肢无畸形。双肾区无叩痛，各关节无红肿。生理反射正常，病理
9、反射均未引出。辅助检查：待完善。初步诊断：1.慢性支气管炎合并感染； 2.阻塞性肺气肿。诊断根据：1. 反复咳嗽咳痰，伴喘息、气短，加重1周； 2. 口唇、甲床紫绀，颈静脉怒张。桶状胸；呼吸：频率24次/分，节律齐，可见三凹征，肋间隙增宽。语颤减低，肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音，尤以右肺为重，双肺底可闻及湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外0.5cm处。 鉴别诊断：1、 支气管扩张：支气管扩张起病年龄多较轻，痰量较多，并呈脓性，病程中常反复咯血，两肺下部可听到湿啰音。胸部X线检查两肺下部支气管阴影增深，病变严重者可见卷发状阴影。支气管碘油造影示柱状或囊
10、状支气管扩张。 2、 心源性哮喘：常见于左心衰竭,发作时旳症状与支气管哮喘颇为相似。心源性哮喘除有哮鸣音外,常咯大量稀薄水样或泡沫状痰或也许为粉红色泡沫痰,并有经典旳肺底湿罗音,心脏向左扩大,心瓣膜杂音,心音可不规律甚至有奔马律。胸部X线示心影也许扩大,二尖瓣狭窄旳患者,左心耳常常扩大。 诊断计划：1.积极完善有关辅助检查； 2.予以祛痰、抗炎等治疗； 3.请示上级医师指导治疗； 4.向家眷交待病情及治疗方案。 医师签字： XXXX年XX月XX日XXXX-XX-XX 8:30 xxx主治医师查房记录患者入院次日，自述夜间仍咳嗽，咳白色泡沫痰，不易咳出，气短及喘息较前缓和。查体：血压138/84
11、mmHg，双肺呼吸音粗，双肺底未闻及湿罗音。心率74次/分，律齐，心音中等，各瓣膜区未闻及明显杂音。xxx主治医师查房后指示：患者病史明确，诊断明确：1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病。治疗：完善有关辅助检查；祛痰、抗感染等对症支持治疗；同意目前详细用药。以上指示均已执行，继续严密观测病情变化。医生签字： /XXXX-XX-XX 9:00 xxx主任医师查房记录患者住院第三日,自述咳嗽较前缓和，只有凌晨时咳嗽一次，无气短及喘息。夜间睡眠，饮食好，精神好。查体：130/80mmHg，双肺呼吸音粗，偶可闻及干鸣音，双肺底未闻及湿罗音。心率70次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显病理性
12、杂音。昨日心电图回报：窦性心律；V4-V6可见小u波；左房负荷重。经汇报病历，问询病史及查体后，XXX主任医师分析指示：患者诊断明确：1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病。心电图小u波结合血钾，并对症处理，今晨已抽血送化验。治疗上：1.祛痰、抗感染治疗；2.抗血小板汇集、健康教育。同意目前详细用药，患者效果明显继续目前治疗。以上指示均已执行，继续观测病情变化。 医生签字： /XXXX-XX-XX 8:30 患者住院第四日,咳嗽较前明显改善，有白色粘痰易咳出，无气短无喘息。夜间入睡好，食欲好，精神好。查体：Bp140/80mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心率74次/分，律齐，心音有
13、力，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。昨日化验回报：CRP12.16mg/l，余未见异常。胸片回报：两肺心膈未见明显异常。心腹超声示：左室舒张功能减低；肝胆胰脾肾未见明显异常。治疗不变，继续观测病情变化。 医生签字：XXXX-XX-XX 8:30 今日查房，稍咳嗽，无痰，无气短无喘息。查体：Bp150/70mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。患者因膝关节疼痛规定拍双膝关节X-ray，回报：双膝关节退行性变化。今日复查心电图、血常规及CRP,余治疗不变，继续观测病情变化。 医生签字： -7-26 9:00 出 院 小 结 患者，女性，X岁。主因“反复咳嗽、咳痰，伴喘息、气短，加重1周”入院，患者病史明确，诊断明确。入院后完善有关检查，予以祛痰、抗感染、抗血小板汇集治疗。病情逐渐好转，现患者无咳嗽、咳痰，无气短及喘息，血压控制平稳。复查心电图示：正常心电图。复查血常规：未见明显异常；CRP22.26mg/l。患
