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1、男性，16岁，右侧肩部不适1周，局部软组织无红肿甲下外生骨疣甲下外生骨疣亦称甲下骨瘤，趾端末端外生骨疣，该病是单发性良性肿瘤，发生于足趾甲下，晦 趾多见，偶见于它趾。也可发生于手指甲下,1947年D up uytren首先描述故又称D up uytren 外生骨疣。我院自1993年至2000年10月共收治6例患者。全给予手术治疗，效果满意。报 告如下。临床资料一、一般资料 本组6例，男性4例，女性2例。年龄最大38例，最小12岁，平均18 岁。6例均为晦趾末端。病程短则1月，长至2年，无一例多趾患病。6例病人都出现趾末 端甲下局部隆起变形，出现不同程度的疼痛，2例出现甲沟局部感染发炎。6例患者
2、均出现穿 鞋晦趾端不适。X线摄片均发现甲下骨性突起病变。二、治疗结果6例患者术前准备充分后在硬膜外麻醉下行趾甲切除，切除局部隆起骨性病变 组织。术后病理检查，骨样骨瘤4例，骨软骨瘤2例，术后伤口愈合良好。随诊1月至7年 不等。均无再发，趾甲生长良好，无出现恶变迹象。讨论一、甲下外生骨疣病因 患足晦趾由于各种原因引起摩擦、损伤或长期压迫，导致甲下及其 周围纤维组织化生为纤维软骨，继而骨化，成为有透明软骨性的骨软骨瘤，或上述组织直接化 生为骨瘤，亦有认为在过量骨痂生长基础上也可形成骨瘤。二、病理 肉眼观察瘤体可由骨，软骨和纤维三种。以成熟骨小梁结构为主，顶部可有软骨。 表面可有纤维组织的包膜，据柳
3、祥庭等观察报道，镜下所见可有以下三种情况:（一）甲床下纤 维母细胞增生，形成纤维性结节，逐渐移行为纤维软骨，继而骨化成为有纤维软骨帽的骨软骨 瘤。（二）在甲床下似肌腱韧带的致密结缔组织增生骨化 而形成无软骨帽的骨瘤。（三）软 骨帽较薄，其下有致密光滑的骨板，肿瘤中的骨母细胞稀少，提示肿瘤已停止发展。另外生长迅 速的肿瘤，软骨帽多为纤维软骨，细胞增生活跃，核染色深，有时可见核分裂相。肿瘤的生长， 通常是以软骨化骨形成的形式进行的，也可由纤维包膜直接化骨而成。三、发病比率及发病部位 国内报道男性多于女性，约为3: 1。年龄4-54岁均有发病，平 均20. 2岁，占综合的原发性骨肿瘤的0. 3%，占
4、良性肿瘤0. 53%，肿瘤常发于晦趾末端内侧, 亦可发生于晦趾的腹侧、背侧及末端。少数发生于其他趾及拇指。四、临床诊断及治疗 临床表现一般病程缓慢，早期可无症状。主要表现为疼痛，趾端局部 隆起变形，影响穿鞋走路，由于疼痛及挤压患者趾端易合并感染，甲下有肉芽组织并有分泌 物。临床X线摄片有助于诊断,X线表现肿瘤自趾端呈骨性突起，外形可呈土丘状，多在甲下, 还有其他各种形式。骨突的基底较宽与趾骨皮质相连续，其内为松质骨，骨小梁清楚，与正常 骨结构相同。肿瘤大小不一，瘤体顶有限局性骨密度减低，边缘粗糙不齐。软骨帽一般无钙化。 如无感染，周围光滑整齐。发生骨感染，可有骨髓炎表现。如软组织肿胀，骨质破坏
5、等。X线 检查特别与甲下恶性肿瘤如甲下恶性黑色素瘤有鉴别作用。甲下恶性黑色素瘤无骨性突起。另 外甲下血管球瘤X线见趾骨多无变化，但也可见趾（指）骨有透光凹陷影。治疗上术中最 好趾端根部上止血带皮片，术中拔除趾甲，仔细操作，尽量保护甲床，切除全部骨疣病变组织， 以防复发。跟骨病例赏析病例一病例二病例=病例屯DXYCh病例分析第一个病例：跟骨脂肪瘤，第一个病例：1）少见2）肿瘤与骨髓关系密切，骨髓腔内可见圆 形溶骨性破坏，边缘清晰，一般无硬化边，多数病变无骨膨胀3）脂肪瘤内部随病程延长钙化 出现率较高一靶心样钙化第二个病例：跟骨囊肿：第二个病例：1）囊肿多位于跟骨后中部，与跟骨窦位置不同2）呈 圆
6、形或椭圆形，囊内无骨小梁，高度透亮，有张力及明显的璧，破坏区内较干净、透亮3）膨 胀生长，周边轻度硬化（该病例大家以认为跟骨窦为多，本例的发病部位在跟骨前部与跟骨窦 类似，但病灶有膨胀的感觉，周围骨小梁结构略有受压。与病例四比较看）。第三个病例：跟骨动脉瘤样骨囊肿（ABC）第三个病例：1）发病年龄大多数 发病年龄大多数 （80%）在20岁以下2）呈膨胀的囊状破坏区，囊内有粗或细的骨小梁状分隔或骨嵴，使病变成皂 泡状、蜂房状外观，其外侧为薄骨壳。第四个病例：跟骨骨髓窦：第四个病例：1）是位于跟骨前部中央，跟骨沟后方，足弓后上部， 承受重量轻的特定位置2）窦的基底与跟骨下缘平行。与窦基底相当的跟骨
7、下缘皮质密度高， 呈致密带状或线状，没有张力及璧，低密度区内可见致密影3）窦内骨小梁稀少或缺如，边缘 清楚整齐，无硬化。第五个病例：跟骨单房性巨细胞瘤第五个病例：1）肿瘤多位于跟骨后部，肿瘤中心多在跟骨 窦之后2）破坏区边缘清楚，内无骨间隔3）骨皮质变薄，临床上有疼痛。跟距骨桥实际工作中，踝关节正位片的诊断率更高.跟距骨桥局部放大跟距骨桥为跟骨的载距突和距骨内结节增大，在跟距关节内侧形成两块骨，有时两骨块呈骨性连接，有时为软骨或纤维连接，有时不连接形成关节。当跟距骨桥为骨性连接时， 很容易显示于踝关节正位片、跟骨轴位片及足部侧位片上。在正位或轴位片上，可见跟骨和距 骨内侧有连成一片的骨性突出物
8、突出。在侧位片，可见跟骨载距突和跟骨内结节部位，出现一 增大的舌形骨块，从后上斜向前下，将跟骨和距骨连在一起。当跟距骨桥为不完全性骨桥，在 正位片及轴位片上，可见跟骨距骨突出的骨块间有较小的间隙，侧位片可见跟骨和距骨间有异 常骨块影，边缘略白，骨块间有间隙，如有关节形成则间隙较宽。有时距骨内结节明显增大与 后结节连成一片，呈帽状扣在增大的载距突上。跟距骨桥成因一般分先天性和后天性。大多数跟距骨桥为先天性骨畸形，系胚胎发育期间发育 异常，跟骨载距突增大与距骨内侧骨块间以纤维或软骨组织相连，其软骨基未完全分离，在青 春期前后骨化成为骨桥。后天性原因包括扭伤、手术史、感染、骨关节炎、类风湿和肿瘤等因
9、 素引起。跟距骨桥先天性跟距骨桥一般在骨桥骨化、活动受限、继发退行性变时才引起症状。跟距骨桥的连接一 般到青春期，软骨结合逐渐骨化并形成骨桥，伴随出现临床症状。跟距骨桥为先天性扁平足的 主要原因，导致骨性关节面硬化，跟骨力线紊乱。跟距骨桥有时可伴有其他跗骨的发育畸形， 如距骨短小畸形等。跟距骨桥的形成，增加了跟距关节间接触面积，使原有的关节面运动功能的稳定性和完整性受 到了破坏，并使跗骨受力不正常，从而导致了足部的疼痛和不适，同时很容易发生踝足的扭伤。 吴茂雄一组足痛病例中，跟距骨桥占3%，说明跟距骨桥是引起足痛的一种病因。本组有18例 因急性扭伤就诊，占75%。对有疼痛的任何痉挛性平足，必须仔细检查患足及距下关节的活动， 跟距骨桥患足的内外翻动作将严重受限或不能，并且容易继发腓肠肌保护性痉挛。足部正侧位 X线摄片为即简单又可靠的检查方法。X线平片上除能见到骨桥外，还可见到患足足弓扁平、 跟距关节间隙较窄和距舟关节、跟骰关节的肥大性变化。
