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1、临床医师实践技能病例分析及评分标准试题编号：0 0 1病例摘要：男性，1 3 岁，因高热、头痛、频繁呕吐4天。患者4 天前（1 月 1 5 日）突然高热达4 0 ,伴发冷，寒战，同时出现剧烈头痛，头痛为全头痛。频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。所在学校有类似病人发生。查体：T 3 9.5,P 1 0 0 次/分，R 2 2 次/分,B p 1 2 0/9 0 m m H g,急性热病容,神清,皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体无肿大，颈 强（+）,两肺叩清音，无啰音，心界叩诊不大，心 率 1 1 0 次/分，律齐，腹平软，肝脾肋F
2、 未触及，下肢不肿，B r u dz in s k i 征（+）,K er n ig 征（+）,B a bin s k i 征（-）化验:血 W B C 1 7.2 X 1 0 9/L,N 8 6%,L 1 4%。要求根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。标准答案：一、诊断及诊断依据：1 3 分（一）诊断 流行性脑脊髓膜炎（普通型）可能性大。（4分）（二）诊断依据1 .冬春季节发病（1 月 1 5 日），当地有本病发生（学校有类似病人）。（1 分）2 .急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征。（2分）3 .化验血W B C 总数及中
3、性粒细胞比例增高。（1 分）二、鉴别诊断：5分1 .其他细菌引起的化脓性脑膜炎。（2分）2.结核性脑膜炎。（2 分）3.病毒性脑膜炎。（1 分）三、进一步检查：4分1 .腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查（培养和涂片）。（1 分）2 .血培养或皮肤瘀点涂片。（1 分）3.胸片除外肺炎和结核。（1 分）四、治疗原则：3分1 .病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗生素药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头抱菌素。（2分）2 .对症治疗：甘露醇降颅压及物理降温或用退热药。（1 分）试题编号：0 0 2病例摘要：男性2 5 岁，发热伴咳嗽一周，加重伴出血倾向三天。患者一
4、周前前无明互诱因出现发热3 8.5 ,伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后一般状态差。既往体健，无药物过敏史。查体：T 3 8.9,P 1 0 0 次/分，R 2 0 次/分，B p 1 1 0/8 0 m m H g。胸部皮肤有少许出血点，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，咽充血（+）,扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率9 6 次/分，律齐肺部叩诊清音，右下肺少许湿啰音，腹平软，肝脾未及。化验：H b:8 0 g/L,网织红细胞:0.5%,W B C：4.4 X 1 0 9/L,原幼细胞 2 5%,p i t：2 5 X1 0 9/L,标准答案：一、
5、诊断及诊断依据：1 3 分（一）诊断 1.急性白血病。（3分）2.肺部感染。（1 分）（二）诊断依据1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛（+）；化验：H b 和 p i t减少，外周血片见到2 5%的原幼细胞。（2分）2.肺感染：咳嗽，发热3 8；查体发现右下肺湿啰音。（2分）二、鉴别诊断：5 分1.白血病类型鉴别。（1 分）2.骨髓增生异常综合征。（2分）三、进一步检查：4分1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检。（L5分）2.进行M I C分型检查。（1.5分）3.胸 片，腹部B超，痰细菌学检查，肝肾功能。（1 分）四、治疗原则：3 分1 .化疗：根据
6、细胞类型选择适当的化疗方案。（L5分）2 .支持对症治疗：包括抗生素控制感染。（1 分）3 .有条件者完全缓解后进行骨髓移植。（0.5 分）试题编号：0 0 3病史摘要：男性5 2 岁，咳嗽二个月，加重并有血丝痰一周。患者二月来时常刺激性咳嗽，无痰，近一周来咳嗽加重，咳中等量白痰，痰中带血.，无发热及胸痛。胸片示右肺阴影收入院.发病以来，食欲精神好，体重无减轻。既往体健，无药物过敏史，无肝炎、肺结核史，吸烟3 0 余年，1 2 支/日。查体：T：3 6.2,P：7 5 次/分，R：1 6 次/分，B P：1 2 0/8 5 m m H g,浅表淋巴结未触及，胸廓无畸形，心肺无异常，腹软，肝、脾
7、未及，无压痛。化验：血常规:H b l 2 0 g/L,W B C 7.5 X 1 0 9/L 胸片:右上肺可见3 义4 c m 大小阴影。标准答案：一、诊断及诊断依据：1 3 分（一）、诊断：右上肺占位性病变待查（原发性肺癌可能性大）。（4分）（二），诊断依据：1.刺激性咳嗽伴咳痰病史。（1 分）2.有肺癌诱因:既往三十年吸烟史。（1 分）3.胸片右肺可见3 X 3 c m 大小阴影。（2分）二、鉴别诊断：5分1.肺结核。（2分）2.肺部炎性肿块。（1.5 分）3.肺良性肿瘤。（1.5 分）三、进一步检查：4分1.支气管镜检和/或病灶细针穿刺活检。（1 分）2.胸部C T。（1 分）3.腹部
8、B 超，了解有无转移灶。（1 分）4.痰细胞学检查。（1 分）四、治疗原则：3分1.手术治疗，右侧肺切除术。（2分）2.根据病理类型，术后化疗、放疗。（1 分）试题编号：0 0 4病例摘要：男性，5 0 岁，工人，发热、咳嗽五天。患者五天前雨淋后，出现寒战，发热，体温高达4 0 ,伴咳嗽、咳少量白色粘痰。无痰中带血。无胸痛，无咽痛及关节痛。在当地门诊口服退热止咳药及红霉素片后，体温仍高,在 3 8到 40 之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既住体健，无药物过敏史，个人史，家族史无特殊。体检：T 3 8.2,P 96次/分，R 2 0 次/分，Bp l 2 0 /80 m m
9、H g.发育正常，急性病容，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率96次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝脾未及。化验：H b l 40 g/L,W BC1 2.8X 1 0 9/L,中性 7 9%,嗜酸 1%,淋巴 20%,尿常规（-）,粪便常规。标准答案：一、诊断及诊断依据1 3 分（一）诊断 左侧肺炎（肺炎球菌可能性大）。（4 分）（二）诊断依据 1.发病急，高热，咳嗽，白粘痰。（1 分）2.左上肺叩诊浊音，语颤增强，可闻及湿性罗音。（2分）3.血象
10、W BC数增高，伴中性粒细胞比例增高。（1 分）二、鉴别诊断：5 分1.其他类型肺炎：葡萄球菌肺炎，干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎。（1 分）2.肺脓肿。（1分）3.肺癌。（1 分）三、进一步检查：4 分1.X 线胸片。（2分）2.痰培养+药敏试验。（2分）四、治疗原则：3分1.抗感染：抗生素。（2 分）2.对症治疗。（1 分）试题编号：0 0 5病例摘要：男性，40 岁，上腹部隐痛2月，黑便1 周。2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心,呕吐及呕血，自服胃药斯达舒胶囊，稍好转。近半月自觉乏力，消瘦，体重较2 月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，大便潜
11、血（+）,血 H b 90g/L,为进一步诊治收入院。既往：无消化道疾病史。查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜、口唇苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下深压痛，移动性浊音（-）,肠鸣音正常。辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧可见约2.5c m 大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查肝脾未见肝异常。标准答案：一、诊断及诊断依据：1 3分（一）诊断 1.胃癌。（3 分）2.失血性贫血。（1 分）（二）诊断依据1.腹痛、黑便、食欲下降、乏力、消瘦。（1 分）2.结膜苍白，剑突下深压痛。（1 分）3.上消化道造影所
12、见。（1 分）4.大 便 潜 血（+）,血 H b 90g/L （1 分）二、鉴别诊断：5 分1.消化性溃疡。（2.5 分）2.胃炎。（2.5 分）三、进一步检查：4 分1.胃镜检查，组织病理检查。（2 分）2.放射线检查：C T、胸部X片。（2 分）四、治疗原则：3 分1.胃癌根治术加化疗。（2 分）2.支持疗法、对症治疗。（1 分）试题编号：006病例摘要：女性，58岁，渐进性劳累后呼吸困难6 年，加重伴双下肢浮肿一个月患者6 年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约1 小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律失常、
13、房颤”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（1 7 0/l O O m m H g）未经任何治疗。八年前有阵发心悸、气短发作。无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽、咳痰史；吸烟4 0 年，不饮酒。查体：T3 7.TC,P 7 2 次/分，R2 0 次/分，B p 1 6 0 /9 6 m m H g,神清合作，半卧位，口唇轻度发细，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿罗音，心界向两侧扩大，心律不整，心率9 2 次/分，心前区可闻HI/5 级收缩期吹风样杂音；腹软，
14、肝 肋 下 2.5 c m,有压痛，肝颈静脉反流征（+）,脾未及，移动性浊音（-）,肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。化验：血常规H b l 2 9 g/L,TO C 6.7 X1 0 9/L,尿蛋白（土）,比 重 1.0 1 6,镜检（-）,B UN 7.O m m o l /L,C r l l 3 u m o l /L,肝功能 A L T 5 6 u /L,TB I L 1 9.6 u m o l /L.标准答案：-、诊断及诊断依据：1 3 分（一）诊断1 .高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能I V级。（2分）2 .高血压病I I I 期（2 级，极高危险组）。（1 分）3.肺部感
15、染。（1 分）（二）诊断依据1 .高血压性心脏病：高血压病病史时间长，未治疗；心功能不全表现：心脏向两侧扩大，心律不齐。（2分）2 .高血压病I I I 期（2级，极高危险组）。（2分）二十余年血压高（1 7 0/l O O m m H g）；现在 B p 1 6 0 /l O O m m H g。（1 分）3 .肺部感染：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音。（1 分）二、鉴别诊断：5分1.冠心病。（2分）2.扩张性心肌病。（2分）3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全。（1 分）三、进一步检查：4分1.心 电 图、超声心动图。（1 分）2.x线胸片，必要时胸部C T。（1 分）3.腹部 B 超。（1 分
16、）4.血 A/G,血 K+,N a+,C l-O（1 分）四、治疗原则：3分1.病因治疗：合理应用降血压药。（1 分）2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。（1 分）3.对症治疗：控制感染等。（1 分）试题编号：0 0 7病例摘要：女性，6 4 岁，间歇腹胀、停止排便、排气伴腹痛2 个月，加重5 天急诊入院。患者2个多月来，无明显诱因间歇发作腹胀腹痛，停止排便，每次发作持续一周左右，经服药和对症治疗或输液后尚可缓解。5 天前起，再次发作，上述症状加重，服药无效，且较前加重，近日不排便，不排气，呕 吐 次，呕吐为胃内容物，不能进食。发病以来，乏力，消瘦，无明显发热。既往无结核及手术史。查体：T 3 7.4,P 7 0 次/分，R 2 0 次/分，B P 1 4 0 /9 0 m m l l g 慢性病容，神清，皮肤稍松弛，弹性尚可，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。心肺检查未见异常.全腹明显膨隆,未见胃肠型，叩鼓，肝脾未触及，全腹部轻度压痛，无肌紧张。左下腹深部隐约可及包块，约 5 c m 直径大小，实性感，包块轻度压痛。移动性浊音（一），肠鸣音活跃。辅助检查：H b 1 3 0 g/L
