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1、手术室感染管理制度汇编（1)目 录 1、手术室医院感染预防与控制制度1 2、手术室监测制度2 3、物业清卫人员医院感染知识培训制度3 4、医院感染专职人员知识培训制度4 5、ICU医院感染管理制度6 6、手术室医院感染管理制度8 7、麻醉科医院感染管理制度10 8、供应室医院感染管理制度11 9、检验科医院感染管理制度12 10、输血科的医院感染管理制度13 11、门诊、急诊的医院感染管理制度14 12、治疗室、处臵室、换药室、注射室感染管理制度15 13、导管室医院感染管理制度16 14、营养室医院感染管理制度18 15、超声诊疗室医院感染管理制度19 16、医院消毒药械管理制度21 17、
2、一次性使用医疗器械、器具的管理23 18、复用诊疗器械,器具,和物品回收制度25 19、抗菌药物合理使用管理制度26 20、抗菌药物临床应用管理实施细则29 21、多重耐药菌医院感染控制制度41 22、医务人员职业安全防护制度44 23、手卫生管理制度48 1 24、医疗废物的医院感染管理制度50 25、医疗废物的应急处理措施及报告制度52 26、医疗废物暂储地点制度54 27、医疗废物转移联单管理制度55 28、医疗废物收集相关人员防护制度56 29、标准预防制度57 30、医院消毒灭菌、隔离制度59 31、ICU消毒隔离制度62 32、手术室消毒隔离制度64 33、麻醉科消毒隔离制度66
3、34、门诊消毒隔离制度67 35、感染性疾病门诊消毒隔离制度68 36、选择消毒、灭菌方法的原则70 37、环境清洁、消毒隔离制度72 38、医院环境、物品的消毒方法75 39、医疗废物处臵流程图78 40、医疗废物的分装处理细则86 2 手术室医院感染预防与控制制度 一、环境管理 手术室人员出入管理 1、，1,手术人员按“手术通知单上名单、核对无误后进入手术室本科医生（含进修、实习生)要参观本科手术须在“手术通知单上注明参观者姓名方可进入。 ,2,一台手术参观人员不超过3人次每天不超过10人次。 ，3,外来参观手术者需提前与医务处联系并填写“参观手术申请单”凭申请单换参观卡方可进入. ,4，
4、参观手术室建设或管理者应提前1日向医务部申请征得手术室同意后方可参观。一般只允许参观半限制区及经参观廊参观限制区。需进入限制区的一般不超过3人. ，5,正在施行手术的手术间禁止参观.病人的亲友、无关人员、特殊感染手术拒绝参观. 2、手术室着装管理 ,1,进入手术室人员必须按规定穿戴手术室所备的衣、裤、鞋、帽、口罩等离开时将其放在指定位臵。 ,2,手术患者一律空穿干净病号服(门、急诊病人空穿一次性隔离衣）由交换车接送戴隔离帽步行者换鞋。 3、手术室物流管理 ,1,严禁在手术间折叠各种布类敷料或将私人物品和书报等带入手术间。 ，2,各类药品、液体及一次性物品去掉外包装箱后进入物品库房存放备用。 ，
5、3,保证各类物品分类放臵无过期灭菌物品. ，4,一次性医疗用品禁止重复使用。 3 4、严格管制手术间门户 ,1，手术人员及参观者进入手术室后迅速到指定位臵尽量减少人员走动不可互窜手术间。 ,2，手术过程中保持前后门关闭如无人员进出将门暂时控制在关闭状态以避免频繁开关门时空气流动污染. ，3,通向外走廊的门术中禁止打开.按专科相对固定手术间所用物品定位放臵减少进出手术间的次数。 5、严格分离洁、污流线 ，1，设立手术室工作人员通道、手术病人通道和污物通道。 ，2，将医护人员、患者以及洁净物品作为洁净流线，手术后器械、敷料、污物等作为污物流线严格区分以保证洁净手术部空气的洁净度及手术流程的需要。
6、,3,划分无菌、急诊和感染手术间。急诊手术间在手术部的最外边。感染手术间靠近污物通道有侧门、缓冲间以便于隔离和消毒.接台手术应先做无菌手术再做感染手术.特殊感染手术必须在感染手术间施行。 二、卫生清洁管理 1、一切清洁工作均要在净化系统运行过程中采用湿布擦拭。 2、进入手术间的各种仪器设备应在进入前安装完毕擦拭干净. 3、每天手术前、后用消毒液擦拭无影灯、器械车、麻醉桌、手术床、回风口过滤网、壁柜等各种器材表面及地面. 4、每周末对手术室工作区域的地面、天花板、墙壁、物体表面彻底擦拭消毒、清洁保养1次。 5、每台手术结束后清除各种污物医疗废物分类袋内密封从污物通道运出。 6、对工作人员穿过的隔
7、离鞋用毕进行清洁消毒。 7、每周对回风口过滤网拆卸清洗2次. 4 8、每季度对洁净手术部空气进行采样做细菌培养物体表面的细菌监测每月一次。 三、手术器械、敷料包灭菌管理 1、应用追溯系统严格实施器械的清洗、消毒、灭菌及使用. 2、耐热、耐湿手术器械、物品首选压力蒸汽灭菌脉动真空灭菌器每日第一锅要做BD 试验每锅必须有工艺监测、每包有化学监测、每周有生物监测记录. 3、不耐热、不耐湿的器械、物品应采用低温灭菌方法过氧化氢低温等离子体灭菌每锅要有物理监测, 每包有化学监测,每日要有生物监测记录. 4、严格外来器械及植入性器械的登记、清洗、消毒灭菌的管理并做好生物监测记录。 四、手卫生管理 1、严格
8、按照洗手和卫生手消毒原则选择洗手或使用速干手消毒剂。 2、外科手消毒应遵循先洗手后消毒的原则。不同患者手术之间、手套破损或手被污染时应重新进行外科手消毒。 3、每季度对手术室医务人员进行手卫生消毒效果抽查监测当怀疑流行爆发与医务人员手有关时及时进行监测。 五、手术间的使用管理 1、温湿度 一般以22，25?相对湿度为40,60%最为理想在霉雨季节适当在早晨开机时调低温度1，2?以利抽湿保证质量。 5 2、接台手术设备连续运行接台间隔要保证足够自净时间.百级净化时间不超过15分钟万级净化时间不超过25分钟. 3、层流手术间空气净化系统应在术前30分钟开机长时间不用的手术间应提前3 h开机以提高空
9、气净化度保证手术质量。 6 手术室监测制度 一、洁净手术部的质量评价及监测工作要求 1、洁净手术室投入运行前应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定并作为手术室基础材料存档。 2、洁净手术室日常实行动态监测必测项目为细菌浓度和空气的气压差。检测方法和标准符合相关规定。 3、每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录发现问题及时解决。 4、每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的检查发现问题及时解决。 5、每月对各级别洁净手术室至少进行1间静态空气净化效果的监测并记录. 6、每半年对洁净手术室进行一次包括尘埃粒子、高效过滤器的使用状况、测漏、零部件的工作状况等在内的综合性能全面评
10、定监控并记录。 7、每半年对洁净手术室的正负压力进行监测并记录。 二、使用中的消毒剂、灭菌剂生物和化学监测要求 1、生物监测： ,1，消毒剂每季度一次其细菌含量必须？100cfu/ml不得检出致病性微生物。 ，2,灭菌剂每月监测一次不得检出任何微生物. 2、化学监测: ,1，含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测,使用中的戊二醛应加强监测常规监测每周不少于一次。 ,2，用于内镜消毒或灭菌的戊二醛须每日或使用前进行监测。 三、消毒、灭菌物品的消毒灭菌效果监测要求 7 1、消毒物品每季度监测一次不得检出致病性微生物。 2、灭菌物品每月监测一次不得检出任何微生物. 四、小型压力锅灭菌工艺、化学和生物监测要
11、求 1、工艺监测应每锅进行并详细记录灭菌时的温度、压力、时间等参数。 2、化学监测应每包进行高度危险物品包、大包和难以达到消毒部位中央的物品包等包内需进行中心部位的化学监测。 3、生物监测应每周进行. 五、过氧化氢等离子灭菌器的监测要求 1、物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录每个灭菌周期的临界参数. 2、化学监测法:每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物作为灭菌过程的标志，每包内最难灭菌位臵放臵包内化学指示物观察颜色变化判断是否达到灭菌合格要求。 3、生物监测法：应每天至少进行一次灭菌循环的生物监测监测方法应符合国家的有关规定。 4、新灭菌器使用前及大修后必须进行生物监测合格后才能使用, 5、对拟采用的新包装材料、容器摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺也必须先进行生物监测合格后才能使用。 六、各种灭菌后的内镜监测要求 1、凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等灭菌物品必须每月进行生物监测，其合格标准为:无菌检测合格。 2、各种灭菌后的内镜,如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、宫腔镜、胸腔镜、脑室镜等,及附件应每月进行生物学监测。其合格8 标准为:无菌检测合格。
