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1、1.一级预防是指针对糖尿病易感个体或整个人群进行的非选择预防，主要指通过改变环境因素和生活方式等，防止或降低糖尿病发生的一切活动，如适当限制能量摄入，避免肥胖，促进体重正常和鼓励进行较多的体力活动等，该项预防措施的实施一般需要国家，政府及卫生部门的高度重视，将其作为一项国策，发动广大医务保健人员和利用大众媒介广泛彻底地进行社会宣传和教育，提高人们有关糖尿病的基础知识，了解糖尿病及其并发症的危害性和严重性，从而达到预期的效果。另外，2型糖尿病是一种多基因遗传倾向性疾病，目前已发现20多个候选基因如胰岛素基因，胰岛素受体基因，胰岛素受体底物-1基因，葡萄糖转运蛋白基因，葡萄糖激酶基因，糖原合成酶基
2、因，3受体基因及线粒体基因等与2型糖尿病有关联，上述候选基因与2型糖尿病关联的研究为我们在群体中进行发病风险预测提供了分子生物学基础，目前世界许多国家都在致力于此方面的研究，相信不久的将来会为我们防治或延缓2型糖尿病的发生和发展创造更好的条件。有关1型糖尿病的一级预防有作者建议对伴胰岛细胞抗体阳性和(或)谷氨酸脱羧酶抗体阳性的1型糖尿病的一级亲属采取免疫(如环孢霉素及6-巯基嘌呤等)和自由基清除剂(如烟酰胺)干预治疗以达到防止或延缓1型糖尿病的目的，目前已处于初期探索和研究阶段，但这标志着预防1型糖尿病新纪元即将到来。2.二级预防以2型糖尿病的高危人群(主要包括有糖尿病家族史，高血压，高脂血症
3、，40岁以上肥胖或超重及妊娠糖尿病等)为普查对象，对早期发现的隐性2型糖尿病及糖代谢紊乱的糖耐量受损(IGT)或空腹血糖受损(IFG)或(IGT IFG)人群及时进行早期干预治疗和管理，防止或减少糖尿病并发症的发生，尤其重点是预防或延迟糖尿病前期阶段的人群(包括IGT或IFG或IGT IFG)向2型糖尿病进展，目前广泛认为IGT是发展为2型糖尿病的一过渡阶段，有时亦称为“糖尿病前期”(prediabetic phase)，国际糖尿病联盟的研究报告认为，几乎所有的2型糖尿病患者，在发病前都要经过IGT阶段，从全球来看，IGT的患病率在不同种族间存在很大差异，范围为3%20%，与2型糖尿病一样，I
4、GT的发生随年龄增大而增多，与体重增加或肥胖及体力活动缺乏有关，2型糖尿病的阳性家族史是IGT的强危险因素，另外，胎儿宫内营养不良，低出生体重儿和出生1年后体重偏低者亦预示其今后在4060岁发生IGT的可能性增高，此外，有认为血甘油三酯增高与IGT有关，但两者的因果关系尚未确定，我国IGT患病率为2.5%4.2%，各国IGT患者中，每年有2%14%可能转变为2型糖尿病，一般文献报告510年间，IGT患者19%60%将转变为2型糖尿病，有资料报告我国IGT转为2型糖尿病的年转变率为7.7%8.95%，另一方面，研究还发现，IGT患者除糖代谢异常，还常伴有高胰岛素血症，脂代谢紊乱(高甘油三酯，HD
5、L-胆固醇降低，LDL-胆固醇升高)，高尿酸血症，高纤维蛋白原血症及纤溶系统功能障碍(如纤溶酶原激活物抑制物-1活性升高，组织型纤溶酶原活性降低)等，从而致高血压，心脑血管动脉硬化性疾病发生的危险性显著升高，有鉴于此，目前对IGT人群的干预治疗已被提到重要地位，主要目的是降低2型糖尿病和心血管疾病的危险性，现国内外许多糖尿病研究中心已将对IGT人群的干预治疗列为主要的课题进行多中心协作研究，干预治疗主要包括行为干预和药物干预两方面。(1)行为干预：包括限制总热量摄入，降低饮食中脂肪(30%)，尤其是饱和脂肪酸的含量(5%)或保持体重正常，干预成功越多，向糖尿病的转化率越低，增加体力活动对IGT
6、患者明显有益，如提倡骑自行车或提前一站上下班增加步行距离和少乘电梯等，Eriksson等曾对181例IGT男性前瞻性对照观察6年，结果显示：鼓励进行常规运动组，糖尿病的发生率为10.6%，而非干预组为28.6%，相对危险性为0.37，一般情况下，饮食和运动干预方法常同时进行，芬兰的Tuomilehto等对522例IGT患者随机分为饮食运动干预组(个别指导，减少总脂肪和饱和脂肪的摄入，增加纤维素的摄入和运动量，目的是降低体重)和对照组，平均随访3.2年，4年后干预组的糖尿病累计发病率为11%，对照组为23%，试验期间干预组IGT患者糖尿病的危险性下降58%，国内来自大庆的调查资料显示，饮食加运动
7、可使IGT向2型糖尿病的转化率减少50%。行为干预方式是基础，安全有效，但其长期实施存在某些缺陷，从而影响了其远期的干预效果，可有如下表现：说了，但未听见。听了，但未理解。理解了，但未接受。接受了，但未付诸行动。行动了，但未能长期坚持。(2)药物干预：由于进行饮食和运动干预，实践中患者常难以持之以恒，依从性欠佳，其长期干预的效果有限，故近年来药物干预IGT渐受重视，主要包括双胍类药物(二甲双胍)，-葡萄糖苷酶抑制剂和噻唑烷二酮衍生物胰岛素增敏剂等，药物干预的前提是药物本身无毒性，能改善胰岛素抵抗和保护B细胞功能，能降低心血管疾病的危险因子，不增加体重，不引起低血糖，长期服用安全，二甲双胍能改善
8、胰岛素抵抗，减少肠道葡萄糖吸收，抑制肝糖原异生，改善糖耐量，降低体重和血压，一定程度改善脂代谢等，不良反应少，美国的“糖尿病预防计划(DPP)”共收集3234例IGT患者(伴空腹血糖5.6mmoL/L)，随机分为安慰剂对照组(n=1082)，强化饮食和运动干预组(n=1079，减少脂肪和热量的摄入，保证每周运动150min)和二甲双胍干预组(n=1082，二甲双胍1700mg/d)，研究始于1996年，结果显示，与安慰剂对照组相比，强化饮食和运动干预组与二甲双胍组体重均明显下降，糖尿病的累计发生率分别下降58%和31%，-葡萄糖苷酶抑制剂(拜糖平和倍欣)延缓肠道葡萄糖的吸收，有效降低餐后血糖升
9、高幅度，并改善胰岛素抵抗，降低血胰岛素水平和血压，改善脂代谢，应用-葡萄糖苷酶抑制剂(拜糖平)作为IGT干预的大型临床试验的有国际多中心的“预防NIDDM的研究(STOP-NIDDM)”，该研究共收集1429例IGT患者，随机分为安慰剂组和拜糖平组(拜糖平，100mg，3次/d)，平均随访3.3年，结果显示拜糖平组糖尿病的累计发生率为32.7%，安慰剂组为41.9%，拜糖平使糖尿病的绝对危险性降低9%，研究认为拜糖平对延缓IGT向糖尿病转换有效，其他应用拜糖平预防IGT的研究尚有英国的“早期糖尿病干预研究(EDIT：拜糖平，二甲双胍，拜糖平 二甲双胍)”和荷兰的“阿卡波糖干预IGT研究(DAI
10、SI)”等，这一系列重要的IGT干预试验都即将完成并公布，最大样本拟应用纳格列奈和缬沙坦预防2型糖尿病的研究也在进行中(拟收集7500例患者，现已完成病例收集，拟2008年公布结果)，噻唑烷二酮衍生物(曲格列酮，罗格列酮和吡格列酮)可直接增强胰岛素的作用，降低血胰岛素水平，改善IGT，和糖尿病患者糖脂代谢和轻度降低血压，曲格列酮于1996年曾被美国DPP作为IGT的干预药物之一，但应用过程中发生了与药物有关的致死性肝损害而于1999年被终止使用，不良反应更少，作用更强的同类产品如罗格列酮(DREAM，拟收集4000例IGT，前瞻性分组观察3年，预计2006年完成，以观察干预治疗对预防糖尿病及其
11、大血管疾病影响)或吡格列酮等正在进行临床试验，使用过程中应密切监测肝功能，但目前有关药物干预IGT的价值-效益的关系尚不十分明确，有待上述研究结果予以阐明，一般认为，IGT及其伴发的危险因素以及发展为糖尿病是可以防止或延缓的，其他可试用的药物还有减肥药物如西布曲明和赛尼可(选择性抑制胃肠道脂肪酶)等，可预防或延缓肥胖病人IGT或2型糖尿病的发生，最近，Tenenbaum等报告，他们对303例空腹血糖在6.17.0mmol/L的冠心病患者进行前瞻性分组(苯扎贝特组，156例，苯扎贝特400mg/d;安慰剂对照组，147例)观察6.2年，结果苯扎贝特组糖尿病的发生率明显低于安慰剂组(42.3%54
12、.4%)，提示改善脂代谢可以在一定程度上降低冠心病伴空腹血糖受损患者2型糖尿病发生的风险，该结果值得临床开展更多的研究。有关1型糖尿病的二级预防目前主要是尽早从非胰岛素依赖的糖尿病患者中鉴别出临床发病初期酷似2型糖尿病但胰岛细胞抗体(ICA)，谷氨酸脱羧酶抗体(GAAs)和酪氨酸磷酸酶样蛋白等自身抗体阳性的缓慢进展的1型糖尿病(又称成人隐匿起病的自身免疫性糖尿病，LADA)，对其尝试的治疗方法有：早期使用胰岛素，胰岛素注射加口服二氮嗪(diazoxide：开放钾离子通道，抑制胰岛素分泌)，避免使用磺酰脲类药物，上述措施有助于减轻胰岛B细胞的负荷，减少胰岛细胞免疫分子自身抗原及主要组织相容性复合
13、物(MHC)的表达和免疫损伤;免疫抑制：小剂量环孢霉素A，硫唑嘌呤或中药雷公藤苷等，以干预T淋巴细胞增殖及对胰岛B细胞的损伤作用;促进修复：有临床研究报告长期口服烟酰胺可预防或延缓胰岛细胞抗体阳性的患者发展为显性1型糖尿病，延长新发1型糖尿病的临床缓解期;免疫调节：皮下接种卡介苗可提高新发1型糖尿病的临床缓解率，上述几种治疗方法的主要目的是减轻自身免疫进一步损害残存的B细胞，避免或延缓其向完全性1型糖尿病进展，这对患者的血糖控制和并发症的防治是有益的，但上述方法对LADA治疗的临床资料尚不多，其中一些效果不肯定，有一定的毒性作用，价格昂贵等均不易被接受，仅早期小剂量注射胰岛素疗效比较肯定，且较
14、实用，但仍需临床进一步积累经验。3.三级预防即对已确诊的糖尿病患者，通过各种手段综合治疗以预防或延缓其并发症，主要针对的是慢性并发症的发生发展。(1)糖尿病慢性并发症的危害性：糖尿病慢性并发症涉及全身所有组织和器官，其中血管(包括大血管和微血管)病变和神经病变表现最为明显和突出，流行病学调查及临床研究显示：糖尿病心血管疾病的发生率是一般人群的24倍，且起病早，预后差，是2型糖尿病患者的主要死因，文献报告在发达国家，2型糖尿病患者50%因缺血性心脏病致死;糖尿病患者发生脑血管疾病，尤其是缺血性脑血管疾病，危险性是非糖尿病人群的23倍，约占患者死因的15%;四肢大血管，尤其是下肢动脉硬化或闭塞症，
15、是导致成人截肢的重要原因(约占50%);糖尿病肾病(DN)是糖尿病患者重要的慢性微血管并发症，1型糖尿病患者最终有30%40%发生肾功能不全，2型糖尿病患者临床蛋白尿患病率亦高达10%25%，病程20年后，临床蛋白尿的累积发生率则达25%31%，临床上5%10%的2型糖尿病患者因肾病致死，在欧美等国家DN现已成为末期肾功能衰竭而需透析或肾移植的单个最主要原因，随着糖尿病患者人数的显著增加，在我国DN亦已成为导致肾功能不全的重要原因之一，糖尿病视网膜病变是糖尿病患者又一重要的微血管并发症，是导致成人视力下降或失明的主要原因之一，在美国每年用于糖尿病眼病诊断和治疗的直接费用高达60多亿，糖尿病神经
16、病变(包括周围神经和自主神经)是糖尿病最常见的慢性并发症，常给患者带来很大的痛苦和严重的伤害，此外，糖尿病常导致白内障，皮肤与骨关节病变及感染机会显著增加等其他多种并发症。(2)糖尿病慢性并发症的综合防治措施：糖尿病慢性并发症的发生受多种因素的影响，为尽可能减少或延缓糖尿病慢性并发症发生和发展，需采取全面合理的综合措施。积极控制或消除与并发症有关的危险因素：A.理想地控制高血糖，消除或减轻慢性高血糖毒性作用：可利用糖尿病教育，饮食疗法，运动疗法，药物治疗及血糖监测等多种手段尽可能使血糖接近正常(空腹血糖6.0mmoL/L，餐后2h血糖8.0mmol/L，HbA1c6.5%)，这是防治糖尿病慢性并发症的基础，来自北美的糖尿病控制和并发症试验(DCCT)和英国(联合王国)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的研究已明确证实良好血糖控制可明显减少1型糖尿病和2型糖尿病患者慢
