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1、检验申请批复单承包单位：合同号；监理单位：编号：工程项目桥梁工程地点及桩号具体部位台身混凝土强度、 断面尺寸、竖直度、顶面高程、轴线偏位、 节段间错台、检验内容大面积平整度、预埋件位置要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：监理员收件日期、时间和签字：质量证明附件：1、桥梁台身现场质量检验报告单2、检验附表：桥梁台身检查记录表3、高程检测表4、砼浇筑检验记录表5、砼抗压强度试验报告监理员意见：签字：日期：监理工程师意见：签字：日期：承包人收到日期、时间：签字：高程检测表承包单位：合同号：监理单位：编号：项目名称单位工程名称范围桩号及部位实测高程设计高程高程差允许偏差备注自检意见：监理工
2、程师意见：签名：签名：质检负责人技术负责人日期桥梁台身现场质量检验报告单承包单位：合同号：监理单位：编号：施工时工程名称桥梁间检验时桩号及部位台身间项次检验项目规定值及检验结果检验方法和频率1混凝土强度（ Mpa）在合格标准内按附录 D 检查2断面尺寸（ mm）20尺量：检查 3 个断面3竖直度或斜度（ mm）0.3%H且不大于吊垂线或经纬仪：测量 24顶面高程（ mm）20点10水准仪：测量 3 处5轴线偏位（ mm）10全站仪或经纬仪：纵、横各测量 2 点6节段间错台（ mm）5尺量：每节检查 4 处7大面积平整度（ mm）52m直尺：检查竖直、水8预埋件位置（ mm）符合设计规定 ,平两
3、个方向，每 20m2测尺量：每件设计未规定时：自检结论：质检负责检测复核监理意见：监理工程师：年月砼墩、台身检验记录表承包单位：合同号：监理单位：编号：表C-2-18工程名称墩、台身编号所用骨料（砾石、或碎石）砼强度设计检验结果（ MPa）轴线偏位墩台长宽竖直度或墩台顶面高程大面积平（mm）长宽整度（ mm）坡度 %设计 实测 偏差 允许 实测允许实测设计实测偏差设计实测偏差允许实测外 观 质量自检说明：监理评语：检验人：监理：年月日混凝土浇注检验记录表承包单位：合同号：监理单位：编号：工程名称施工部位混凝土标号水泥品种及标号拌和方式运输方式浇注起止时间施工气温水灰比坍落度（ mm）每立方米混
4、凝土材料用量（ kg）配合比水泥碎石砂外 掺 剂设计配合比施工配合比123平均值实测坍落度（ mm）备注自检说明：监理评语：检验人：监理：年月日检验申请批复单承包单位：合同号：监理单位：编号：工程项目桥梁工程地点及桩号具体部位台身模板安装相邻两板表面高低差、模板表面平整度、模内尺寸、轴线偏位、竖直检验内容度和斜度要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：监理员收件日期、时间和签字：质量证明附件：1 、桥梁台身模板安装现场质量检验报告单2 、检验附表 ：台身模板安装检查记录表3 、模板检查原始记录监理员意见：签字：日期：监理工程师意见：签字：日期：承包人收到日期、时间：签字：台身模板安装现
5、场质量检验报告单承包单位：合同号：监理单位：编 号：工程名称桥梁施工时间桩号及部台身模板安装检验时间位项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1相邻两板表面高低差2用尺量：每测量检（ mm）查 2 处2轴线偏位（ mm）10全站仪或经纬仪，纵横各检查 2 点3模板表面平整度（ mm）22m直尺：每测量检查 1处4模内尺寸（ mm）20尺量：检查 3 处5竖直度或斜度（ mm）0.3%H且不大于 20吊垂线或经纬仪：测量 2点自检结论：质检负责检测复核监理意见：监理工程师：年月日检验附表：台身模板安装检查记录表( 通表)承包单位：合同号：监理单位：编 号：工程名称桥梁施工时间桩号和部位
6、台身模板安装检验时间基本要模板支架具有一定的强度、刚度、稳定性，模板表面之间平整，接缝严密不漏浆。求实规定值检验结果或检验偏差值项或测检验项目11111111112合格率次允许偏123456789项差01234567890（ %）目相邻两板表面高12低差（ mm）2 轴线偏位（ mm）10模板表面平整度32（ mm）4模内尺寸（ mm）200.3%H5 竖直度或斜度（ mm） 且不大于 20外观检查：自检意见：监理意见：检验负责人：检测：记录：日期：年月日模板检查原始记录承包单位：合同号：监理单位：编 号：桥名或中心桩号检查部位顶长设计实测顶宽设计实测模板尺寸底长设计实测（m）底宽设计实测高设
7、计实测对角线设计实测底面标高（ m）设计实测顶面标高（ m）设计实测轴线偏位横轴左端右端纵轴前端后端预制板梁底模跨中予拱度采用脱膜剂种类侧模固定方式芯模固定方式备注：（模板接缝及表面平整情况等）自检结论：年月日监理意见：年月日检验申请批复单承包单位：合同号；监理单位：编号：工程项目桥梁工程地点及桩号具体部位墩身混凝土强度、 断面尺寸、竖直度、顶面高程、轴线偏位、 节段间错台、检验内容大面积平整度、预埋件位置要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：监理员收件日期、时间和签字：质量证明附件：6、桥梁墩身现场质量检验报告单7、检验附表：桥梁墩身检查记录表8、高程检测表9、砼浇筑检验记录表10、砼抗压强度试验报告监理员意见：签字：日期：监理工程师意见：签字：日期：承包人收到日期、时间：签字：桥梁台身现场质量检
