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1、3受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识B阻滞剂在冠心病的应用冠心病可分为稳定性冠心病和 ACS两大类推荐型。前者包括稳定型劳力性 心绞痛和有（或无）症状的陈旧性 Ml;后者包括ST段抬高的Ml、ST段不抬高 的Ml,以及不稳定性心绞痛。一、机制3 阻滞剂有益于各种类型的冠心病患者。一是通过降低心肌收缩力、心率和 血压,使心肌耗氧量减少; 同时延长心脏舒张期而增加冠状动脉及其侧支的血供 和灌注,从而减少和缓解日常活动或运动状态的心肌缺血发作,提高生活质量。 二是可缩小梗死范围, 减少致命性心律失常, 降低包括心脏性猝死在内的急性期 病死率和各种心血管事件发生率。 三是长期应用可改善患者的远期预后,
2、 提高生 存率,即有益于冠心病的二级预防。二、慢性稳定性冠心病（一）循证医学证据临床研究表明, 3 阻滞剂控制运动引起的心绞痛极为有效,可改善运动耐受性, 减少或抑制有症状和无症状的心肌缺血事件。不同的 3 阻滞剂在临床疗效上无 显著差别。 3阻滞剂和钙拮抗剂控制心肌缺血的疗效相仿。 3 阻滞剂和硝酸酯 类药物联用的效果优于两者单用。 3 阻滞剂可以和二氢吡啶类药物合用,但与 维拉帕米或地尔硫卓合用会增加心动过缓和房室传导阻滞的风险。3 阻滞剂对稳定性冠心病患者预后的影响,目前尚无大型临床研究的证据。 3 阻滞剂资料汇总项目对有心绞痛病史的亚组所做的分析表明, 3 阻滞剂使死亡 率明显降低;一
3、些随机对照研究的结果也肯定了 3阻滞剂对无 Ml 史或高血压的 稳定性心绞痛患者的有益作用, 因此有理由推论： 该药具有预防死亡、 特别是心 脏性猝死和 Ml 的作用,既往无 Ml 情况下也是如此。（二）临床应用1适应证：3 阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石,所有的此类患者均应长期使 用，以控制心肌缺血、预防Ml和改善生存率，不论既往有无Ml病史（I类推荐， 证据水平E）。慢性心绞痛或心肌缺血伴高血压、既往有Ml或左心室功能低下患者应首选3阻滞剂（I类推荐，证据水平 A）。2. 种类和剂量：临床首选 31 受体阻滞剂，常用美托洛尔、阿替洛尔和比索洛 尔。非 3 1 受体选择性者不良反应多均基本不
4、用。B阻滞剂宜从小剂量开始（如1/4目标剂量），若能耐受可渐加到目标剂量： 比索洛尔10 mg每日1次，美托洛尔平片50100 mg每日2次或美托洛尔缓释 片200 mg每日1次，阿替洛尔2550 mg每日2次。原则上使静息心率降至理 想水平（5560次/min ）为宜。给药剂量应个体化，可根据症状、心率及血压 随时调整。3. 注意事项： 需特别注意的是， 若用药后出现有症状的严重心动过缓 （心率低于 50次/min ）,应减量或暂时停用，而非停药，否则易致心率反跳性增加，有引 起心肌缺血或心绞痛症状频发的风险。、 ST 段抬高的 MI（一）循证医学证据1.急性期：早期的两项大样本临床试验（I
5、SIS-1和MIAMI），以 及再灌注治疗广泛应用于 AMI后的大型临床研究如TIMI- U、美国国家MI注册 登记2、GUSTO-、PAMI和 CADILLAC?均证实，B阻滞剂口服或静脉给予可降 低AMI急性期病死率，改善长期预后。晚近颁布的COMMIT/CCS试验是迄今B阻滞剂应用于AMI领域规模最大的临床 研究，共有 1250 家医院，纳入 45 825例患者。中国的一些医院也参与了此项国 际多中心，安慰剂对照的随机研究。中度 HF（ Killip U或川级）未作为禁忌证。 治疗组首剂静脉给予美托洛尔 5 mg,如收缩压90 mmHgfi心率50次/min， 同样剂量可给予第2次和第3
6、次。末次静注后15 min, 口服美托洛尔缓释片50 mg 并在随后24 h内每6 h给药1次，尔后每日应用200 mg,共4周。结果主要终 点事件（死亡、再梗死或心脏骤停）美托洛尔组和安慰剂组并无差异；静脉应用 美托洛尔虽减少了各类再梗死， 降低了致死性心律失常和心室颤动的危险， 但增 加了心原性休克的危险。这一结果表明，AMI患者应用静脉注射的B阻滞剂必须严格掌握适应证， 即必须排除有禁忌证包括可能发生心原性休克的患者， 并采 用适当的给药剂量和速度，才能使患者获益，又确保安全。2.MI 后的二级预防： 一些长期的临床试验对 3.5 万例以上的 MI 后存活患者随访 表明，B阻滞剂可降低心
7、原性死亡、心脏性猝死和再梗死发生率，从而提高患 者生存率达 20%25%。与安慰剂相比，普萘洛尔、美托洛尔、噻吗洛尔、醋丁 洛尔和卡维地洛的临床试验均得到阳性结果， 而其他一些B阻滞剂如阿普洛尔、 阿替洛尔、氧烯洛尔等未获有益的阳性结果。对多达 82 项随机研究（其中 31 项为长期随访）所做的荟萃分析表明，长期应用B阻滞剂的患者，尽管同时也用了阿司匹林、溶栓药物或 ACEI, AMI后的发病率和死亡率均显著降低。B阻滞剂治疗每年每百例患者可减少 1.2 例死亡，减少再梗死 0.9 次。在心血管合作项目中对超过20万例MI患者的回顾性分析表明，B阻滞剂的应 用与死亡率降低有关， 并与其他因素如
8、年龄、 种族、伴肺部疾病、 糖尿病、血压、 LVEF心率、肾功能以及冠状动脉血运重建术等无关。还有证据显示，B阻滞剂长期应用降低死亡率和再梗死的益处显著大于风险，即使在伴2型糖尿病、COPD严重外周血管疾病、P-R间期达0.24 s 以及中度心室功能障碍患者中也是如此。二）临床应用1.适应证：ST段抬高AMI急性期口服B阻滞剂适用于无禁忌 证的所有患者（I类推荐，证据水平A）。静脉应用B阻滞剂适用于较紧急或严 重的情况如急性前壁 MI 伴剧烈缺血性胸痛或显著的高血压，且其他处理未能缓 解的患者（I类推荐，证据水平E）。所有的患者急性期后仍应长期口服B阻滞剂（I类推荐，证据水平A）;早期因禁忌未
9、能使用者，出院前应进行再评估， 以便应用B阻滞剂进行二级预防（I类推荐，证据水平C）。2应用方法：（ 1）口服：从小剂量开始，逐渐递增，可达到下 列剂量并维持应用：美托洛尔平片 2550 mg每日2次，或缓释片50100 mg 每日1次；比索洛尔510 mg每日1次；阿替洛尔2550 mg每日2次；普萘 洛尔1080 mg每日23次。（2）静脉给药：美托洛尔首剂2.5 mg缓慢静注 （ 5 10 min） ，如需要， 30 min 后可重复 1 次。其他静脉制剂亦可应用，但经 验较少：艾司洛尔首剂 0.25mg/kg 缓慢静注（ 510 min） ，必要时以 0.025 0.15 mg?kg1
10、?min-1维持；拉贝洛尔510 mg静注（35 min），必要时以1 3 mg/min维持。静脉给药后均应口服 B阻滞剂维持。3 .注意事项：2007年美国ACC/AHAfc要根据COMMIT/CCS-研究 的结果，对此前颁布的ST段抬高的MI指南作了修改，首先强调了应用 B阻滞 剂的禁忌证，具有禁忌证的患者不得静脉应用 B阻滞剂。B阻滞剂的禁忌证为：有HF临床表现（如Killip级）、伴低心排出量 状态如末梢循环灌注不良、伴较高的心原性休克风险（包括年龄70岁、基础收缩压110 mmHg心率110次/min等），以及二、三度房室传导阻滞。对于 伴严重的COPE或哮喘、基础心率60次/min
11、的患者，B阻滞剂亦须慎用。ST段抬高的MI应用B阻滞剂对患者有益，也有风险，但显然利 大于弊。 应用的基本原则是： 既积极又慎重。 积极指的是无禁忌证的患者均可应 用；慎重所指一是主要应用口服制剂， 只有少数急重患者伴难以控制的剧烈胸痛 和高血压才适用静脉制剂；二是应用前必须评估是否有上述禁忌证，B阻滞剂不得应用于有禁忌证的患者，应用静脉制剂尤其须从严掌握适应证和禁忌证。四、非ST段抬高的ACS1 .循证医学证据：非ST段抬高的ACS包括不稳定性心绞痛和非 ST段抬高的MI。早期的荟萃分析表明，B阻滞剂可将进展为MI的风险降低13% 另一项早期的回顾性研究显示非 Q波MI患者接受B阻滞剂死亡风
12、险较低。Ellis 等汇总了 5项在经皮冠状动脉介入术时应用阿昔单抗的随机试验数据， 包括 2894 例ACS患者。结果发现，B阻滞剂可以降低30、60日，以及6个月的死亡率。另外，COMMIT/CCS研究的患者有3淞非ST段抬高的Ml,故其结果在某种程度 上也适用。2 临床应用：非ST段抬高的ACS在无禁忌证的情况下，B阻滞剂 应及早口服应用（I类推荐，证据水平E）;急性期后所有患者均应给予B阻滞剂长期治疗作为二级预防（I类推荐，证据水平 A）。急性期一般不静脉应用 B阻滞剂，但如患者有剧烈的缺血性胸痛或伴血压显著升高，其他处理未能缓 解且无禁忌证的患者可静脉应用 B阻滞剂（Ua类推荐，证据
13、水平B）oB阻滞剂应用的方法和注意事项参见 ST段抬高的MlB阻滞剂在冠心病应用的要点1所有的稳定性冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用B阻滞剂；伴陈旧性Ml、HF或高血压者应优先使用。首选 B 1受体阻滞剂，口服从小剂量（约相当于目 标剂量1/4 ）开始，逐渐递增，使静息心率降至 5560次/min 。2B阻滞剂抗心绞痛的目标剂量为：美托洛尔平片 2575 mg每日2次，或缓释 片50150 mg每日1次；比索洛尔510 mg每日1次；阿替洛尔12.550 mg 每日2次；普萘洛尔2080 mg每日23次。3ST段抬高的MI急性期口服B阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者。静脉应用B 阻滞剂适用于较紧
14、急或严重的状况如急性前壁 Ml 伴剧烈的缺血性胸痛或显著的 高血压，其他处理未能缓解且无禁忌证的患者。4ST段抬高的MI急性期B阻滞剂口服方法同稳定性冠心病； 静脉给药多选择美 托洛尔，首剂 2.5 mg 缓慢静注（ 510 min ），必要时 30 min 后可重复 1 次。 亦可考虑用艾司洛尔、拉贝洛尔静脉制剂。末次静脉给药后应以口服制剂维持。5非ST段抬高的ACS应用B阻滞剂的适应证和方法与 ST段抬高的MI相仿。6所有的冠心病患者均应长期应用 B阻滞剂作为二级预防。ST段抬高的MI或非 ST段抬高的ACS患者如在急性期因禁忌证不能使用，则在出院前应再次评估， 尽量应用B阻滞剂，以改善预
15、后。7注意事项：应用B阻滞剂前必须评估患者有无下列禁忌证：（1）有HF临床 表现（如Killip级）。（2）伴低心排出量状态如末梢循环灌注不良。（3） 伴心原性休克较高风险（包括年龄70岁、基础收缩压110 mmHg心率110 次/min等），以及二、三度房室传导阻滞。有禁忌证的患者不得应用 B阻滞剂 尤其不得静脉应用B阻滞剂。B阻滞剂在心律失常的应用B阻滞剂是惟一能降低心脏性猝死而降低总死亡率的抗心律失常药物。其应用指征作为I类推荐的有：部分窦性心动过速、 围手术期心律失常、 心房颤动伴快速心室反应、 室性心动过速风暴、 交感神经兴奋引发的快速性心律失常， 以及某 些类型长QT综合征等。一
16、窦性心动过速窦性心动过速的处理首先应针对造成这一状况的原因。 因窦性心动过速产生临床 症状的，尤其伴焦虑者，可以适当给予 B阻滞剂，而Ml后、HF、甲状腺功能亢 进和B受体功能亢进状态更是B阻滞剂的适应证（I类推荐，证据水平 C）。 对于嗜铬细胞瘤造成的心动过速，B阻滞剂需要与a受体阻滞剂联合应用，否 则可能由于a受体过度激活造成高血压急症。二、室上性快速心律失常B阻滞剂能有效抑制房性早搏、控制心率和终止局灶性房性心动过速并防止其 复发，后者大多见于交感张力增加的情况如外科手术后 （I类推荐，证据水平C）。 多源性房性心动过速多由于严重的 COPD此种状况B阻滞剂不但无效而且属禁 忌。房室结折返性心动过速对静脉使用普萘洛尔、 美托洛尔、 阿替洛尔等反应良 好，可以使心率
