心悸_《中医内科学》教案

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1、南方医科大学教案2006 2007 学 年 春季学期所在单位 中医药学院_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _系、教 研 室 中医内科教研室课程名称 中医内科学_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _授课对象 2004级中医本科授课教师 周迎春_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _职 称 副教授_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _教材名称 中医内科学_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _-1 -南方医科大学教案首页授课题目心悸授课形式理论大课授课时间2006.9.5-2006.9.6授课

2、学时4 学时教学目的与 要 求1、了解心悸是临床常见病、多发病，了解其中西医包含的范围及西医诊断标准方面的研究进展。2、熟悉心悸的病因病机、预后与转归。3、掌握心悸的分类及证候特证、诊断、证治方药，相关疾病的鉴别要点。基本内容1、说明心悸是以自觉心中悸动，惊剔不安，不能自主为主要表现主要特点的常见多发病，也是有关疾病的常见症状。（15分钟）2、讲解心悸以心神不宁为实，心神失养为虚的病机特点。（25分钟）3、重点讲解心悸的证治方药，穿插病案举例。（100分钟）4、讲解心悸的转归预后，调摄护理及研究进展、本病小结。（20分钟）重 点难 点1、重点：心悸各证型的辨证论治；2、难点：（1）心悸病因病机

3、的理论认识，（2）心悸症状特征的认识与理解；3、重点中的难点：临证应用，病例的分析与讨论。主要教学媒 体1、以课堂讲授教学为主。2、结合临床病例分析，加深理解。3、形式以媒体为主，可配合部分图像教学。主 要 外语 词 汇Arrhythmia（心律失常）;Insufficiency of the heart-qi（心气虚型）；vInsufficiency of theheart-yang（心阳虚型）；Deficiency of the heart-yin（心阴虚型）；palpitation,severepalpitation（心悸，怔忡）有关本内容的新进展1、临床心电图学第五版 黄宛2、心悸病因

4、病机治疗的新观点主要参考资料或相关网站1、田德禄主编 中医内科学人民卫生出版社，2002年 2 月第一版（21世纪课程教材，全国高等中医药院校教材.供中医等专业用）2、罗仁主编 中医内科学纲要人民军医出版社，1999年第一版3、实用内科学人民卫生出版社，第十二版系、教研室审查意见课后体会-2-教学过程基本内容 中医内科学各论心悸教学内容与步骤：1、心悸的概念利用幻灯，描述心悸的概念及证候特征。2、源流幻灯：讲述历代医家对心悸的病名、病因病机、治疗的认识。3、心悸的病因病机幻灯：讲解心悸发病的病因、发病的机理及病位。4、心悸的诊断与鉴别诊断（1）诊断要点 幻灯：讲解心悸的诊断要点。（2）鉴别诊断

5、提问：对一个心悸的病人应考虑哪些病证？幻灯：心悸与奔豚、卑蝶的鉴别要点5、辨证论治：（1）辨证要点（2）治疗要点与治疗原则幻灯.：讲解治疗原则及治疗要点（3）分证论治幻灯：各证型的主症、治法、方药。板书：临证时随症、加减方药（4）病案分析投影：病案学生分析问答：证型、治法、方药教师归纳6、转归预后、预防与护理措施、研究进展7、总结强化、复习思考题8、结束辅助手段和时间分配（5分钟）（1 0分钟）（2 5分钟）（1 5分钟）（8 5分钟）（1 5分钟）（5 分钟）-3-教学过程基本内容【概说】（-）定 义（提 问：什么叫心悸？）心悸是以自觉心中悸动，惊剔不安，不能自主为主要表现的一种病证。说文解

6、字释“悸”为“心动也”。包括惊悸和怔忡惊悸心悸因惊恐劳累而发，时作时止，不发时如常人，病情较轻者为惊悸。怔忡终日悸动，稍劳尤甚，全身情况差，病情较重者为怔忡。证治准绳曰：怔忡者，本无所惊，自心动而不宁；惊者，因外有所卒动”。（二）源 流（提问：古代中医有什么学术观点？）内经：心澹澹大动 心下鼓 心怵惕 素问平人气象论：胃之大络，名日虚里，出于左乳下，其动应衣，.宗气泄也。”素问痹论云：风寒湿三气杂至，合而为痹也。.心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”素问三部九候论：“参伍不调者病”。素 问 平人气象论“脉绝不治曰死，乍疏乍数日死”。伤寒杂病论：惊悸、心动悸、心下悸炙甘草汤。丹溪心活：“责之虚与痰”。

7、怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动，属虚；时作时止者，痰因火动，瘦人多因是血少，肥人属痰，寻常者多是痰。”景岳全书：由阴虚劳损所致。医林改错：瘀血内阻血府逐瘀汤。（三）范 围（提 问：心悸相当于西医哪些疾病？）各种原因的心律失常：如心动过速、过缓、过早搏动、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、预激综合征、心功能不全、神经官能症等，以心悸为主要临床表现时，参考本节论治。辅助手段和时间分酉 己概 说10分钟幻灯板书精讲概念简述历代沿革-4-教学过程基本内容辅助手段和时间分酉 己【病 因 病 机】风寒湿热感 受 外 邪-内舍于心伤脾停湿饮 食 失 调-化火生痰突遇惊恐七情变动 忧思左怒劳 欲 过

8、度 气 血 亏 虚体 弱 多 病-阴阳两虚用药过度药 物 中 毒-毒性药物-心虚胆怯心神-心脾两虚心不宁-阴虚火旺或心-心 阳不振悸失所-水 阴凌心养-心血瘀阻-痰火扰心 板书投影（提 问：从病机推理，应该有几个临床证型？）【诊 断】（一）诊 断 要 点（提 问：如何诊断心悸？）1.自觉心慌不安、心跳剧烈、神情紧张、不能自主、心跳或快或慢、忽跳忽止、或呈阵发或持续。2.伴随症：可见胸闷不适，易激动、心烦、少寐多汗、头晕乏力。中老年发作频 繁 者，可有心痛喘促、肢冷汗出，或见晕厥。3.诱因：可由情志刺激。惊 恐、紧张、劳倦过度、饮 酒、饱 食 等。4.脉象：可有数、疾、促、结、代、沉、迟，弦、缓

9、 脉。5.病史：既往可有心脏疾病史。6.测血压、胸 部x线、心电图、超声心动图等有助诊断。-5-教学过程基本内容辅助手段和时间分酉 己（二）鉴别诊断（提问：胁痛应与哪些疾病鉴别？如何鉴别。）1.真心痛真 心 痛 I 心慌 不 安 f心前区疼痛为主心 悸J 有诱因 I无心前区疼痛2.奔豚奔 豚 I 心 中 躁 r 从少腹起，上冲心下至咽喉，发作欲死，如豚状心 悸 J 动不安1自觉心慌不安，无上下冲逆感3.卑蝶：以心神异常为主，痞塞不欲食，心中有所歉，爱处暗室，见人则惊避,似失志状心悸 自觉心慌，无神志异常（三）辨证要点（提问：心悸的辨证要点有哪些？如何辨证？）1.确定是否为心悸-必以心慌不安为主

10、症。2.区别惊悸怔忡惊 悸怔 忡与情绪因素有关由久病体虚、心脏受损所致多为阵发性多为持续性心悸起病速，病情轻心中惕惕，不能自控，活动后加重可自行缓解病情较重，起病渐进不发时如常人不发时可有脏腑虚损病变多为功能性改变多为心脏器质性病变3.辨证候虚实虚脏腑气血阴阳亏虚实-痰饮、瘀血、火邪注意：本虚标实，虚实夹杂，复合证候。-6-教学过程基本内容辅助手段和时间分配4.把握脉象变化(1)快速型心悸数息六至疾-息七至极-息八至脱-息九至浮合-息十至(2)过缓型心悸缓-息四至迟-息三至损-息二至败-息一至夺精两息一至(3)不整型心悸促数时一止，止无定数结缓时一止，止无定数代缓时一止，止有定数投影板书-7-

11、教学过程基本内容辅助手段和时间分酉 己5.病证对照参考功能性-快速型心悸心虚胆怯冠心病 气虚血麻，痰瘀交阻风心病 心脉痹阴心肌炎气阴两虚，瘀阻心脉心衰-心阳不振，水气凌心6.预后转归1.偶发、短暂、阵发者、病程短者，病轻易治。2.反复发作、持续发作者，病重较难治。3.仅有心悸、脉象变化不明显者，易治。4.心悸而有脉象变化明显者，较难治。5.以来乍疏乍数、忽强忽弱或有变证者，病危难治，预 后不良。投影（四）治疗原则扶正-一补益气血，调理阴阳，配合养心安神。祛邪一一一化痰涤饮，活血化瘀，配合重镇安神。板书-8-教学过程基本内容【辨证论治】(提问：心悸分几个证型？)(-)心虚胆怯(提问：心虚胆怯证如

12、何辨证？)1.辨证依据：(1)心悸不宁，善惊易恐，坐卧不宁；(2)少寐多梦，易惊醒，恶间声响，食少纳呆；(3)苔薄白,脉弦细。具 +(2)或(1)+(3)均可2.治法：养心安神，镇惊定志。3.方药：安神定志丸。(提问：本方组成有哪些药物？)龙 齿 琥 珀 磁 石 镇惊安神；朱 砂 茯 神 菖 蒲 远 志 一一安神定志；人参 益气养心。4.临床应用：心气不足加四君子汤；心阳不振加桂枝、附子；自汗加浮小麦，山萸肉、乌梅、麻黄根；挟 瘀 加 丹 参、桃仁、红花；心血不足加熟地。阿胶；心气郁结加柴胡、郁金、合欢皮；挟湿加泽泻、茯苓。朱砂又名丹砂、辰砂，安神、定惊、解毒，是天然的辰砂矿石，主要成硫化汞,

13、人体半衰期65-70天，排泄缓慢，长期超量服用引起蓄积中毒。1995年 版 中国药典中，把朱砂剂量规定为0.1-0.5克，使用时间不能过长。一般不超过7 天。不可直接见火，分离出汞，毒性更大。避免与含铝的器皿接触，防止汞铝中毒；不宜与胶类中药同服，不提倡使用以朱砂挂衣的药物入汤剂，如朱茯苓、朱远志等。不与含溟化物西药同服。碘化汞与溪化汞毒性更大。辅助手段和时间分酉 己投影板书-9-教学过程基本内容辅助手段和时间分配(二)心脾两虚1.辨证依据：(提问：本证的特点是什么？)(1)心悸气短、头晕目眩、少寐多梦、健忘；(2)神疲乏力。纳呆食少、腹胀便滴；(3)面色无华、舌淡红、脉细弱。具(1)+(2)

14、或(1)+(3)均可2 .治法：补益养心、益气安神。3 .方药：归脾汤。当归、元肉-补养心血；黄黄、人参、白术、炙甘草益气以生血；茯神、远志、酸枣仁宁心安神；木香行气、补而不滞。投影南宋.严用和 严氏济生方归脾汤并无当归、远志，板书明薛立斋在 校注妇人良方中加当归、远志。方中有茯神、酸枣仁、远志宁心安神。这三者有何异同？“生枣仁治多眠，炒枣仁治失眠”4.临床应用：气阴两虚炙甘草汤。“脉结代、心动悸”平衡阴阳，调和气血。阴虚明显,则阴药生地、麦冬、阿胶要重用；阳虚明显，则阳药桂枝重用；气虚明显,则气药党参重用-10-教学过程基本内容辅助手段和时间分配(三)阴虚火旺1 .辨证依据：(1)心悸易惊、

15、心烦失眠、五心烦热、口干盗汗；(2)头晕、耳鸣、腰酸、目眩；(3)舌红少律、苔少或无、脉细数。具 备(1)或(1)+(2)或(1)+(3)均可2 .治法：滋阴清火、养心安神。3.方药：黄连阿胶汤。黄连黄苓一一清心火；阿胶芍药鸡子黄滋阴养血。4.临床应用：阴虚甚加龟板、熟地或天王补心丹；火旺甚加知母、黄柏、丹皮；兼瘀热加丹参、赤芍、丹皮；兼痰热一一加温胆汤。金匮要略.血痹虚劳病脉证并治第六“虚劳虚烦不得眠者，酸枣仁汤主之”酸 枣 仁 二 升 炒，甘草一两，知母二两，茯苓二两，川萼二两。投影板书-11-教学过程基本内容辅助手段和时间分配（四）心阳不振1.辨证依据：（1）心悸不宁、胸闷气短、动则尤甚

16、；（2）形寒怕冷；（3）面色苍白、舌淡苔白、脉虚弱或沉细无力。具 备（1）+（2）或（1）+（3）均可2.治法：温补心阳、安神定悸。3.方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤。桂枝炙甘草温补心阳：生龙骨生牡蛎安神定悸。4.临床应用：阳虚甚北 黄 人 参 附 子；兼水饮萼参子泽泻五加皮；兼瘀血丹参赤芍；兼阴虚麦冬五味子。缓慢性心律失常：麻黄附子细辛汤 伤寒论301条：“少阴病,始得之，反发热,脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”。麻黄去节2两，细辛2两，附子炮1枚，去皮破8片。伤寒论281条云：“少阴之为病，脉微细,但欲寐也。”“细辛不过钱”中成药：心宝丸（主要由洋金花、鹿茸、肉桂、三七等制成）投影板书-12-教学过程基本内容辅助手段和时间分配(五)水饮凌心1 .辨证依据：(1)心悸。胸闷痞满、渴不欲饮、浮肿、尿少；(2)眩晕、呕恶流涎、形寒肢冷；(3)舌谈苔滑、脉弦滑或沉细而滑。具 备(1)+(2)或(1)+(3)均可2 .治法：振奋心阳、化气利水。3 .方药：苓桂术甘汤。茯苓淡渗利水；桂枝、炙甘草通阳化气；白术健脾祛湿。4.临 床 应 用：浮肿尿少加 泽 泻 防 己 摹 荡 子；恶心呕吐-加陈皮、法夏；喘