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1、小学生行为习惯现状调查问卷（一年级）班级： 姓名：学生行为习惯调查问卷（根据实际情况在合适的括号里打“”） （一）文明礼仪习惯 1、你见到教师能主动问好吗？ 能主动问好（ ） 看见别人问才问（ ） 低头走过（ ） 2、你与别人交流时能使用“谢谢”“对不起”等礼貌用语吗？ 经常使用（ ） 偶尔使用（ ） 从不使用（ ） 3、你说过脏话吗？ 经常说（ ） 有时会说（ ） 从来不说（ ） 4、课间，你会在走廊追逐打闹吗？ 经常（ ） 有时（ ） 从不（ ） 5、听到升旗的国歌响起时，你是否立正敬礼？ 主动立正敬礼（ ） 需要提醒（ ） 做不到（ ） （二）卫生行为习惯 1你有没有乱扔垃圾？ 经常这样
2、做（ ） 没有经常这样做（ ） 有时这样做（ ） 2、在地上发现脏物能主动捡起吗？ 赶快捡起来（ ） 有时会捡起来（ ） 装作没看见（ ） 3、每天来到教室，你会擦书桌和椅子吗？ 经常擦（ ） 有时擦（ ） 从来不擦（ ） 4、你的校服是否每天都整洁干净？ 每天都是（ ） 大多时间整洁干净（ ） 偶尔整洁干净（ ） 5、你爱去学校门口的小摊上买零食吗？ 经常去（ ） 有时会去（ ） 从不去（ ） （三）生活行为习惯 1你每天的零花钱是多少？ 一般没有零花钱（ ） 1元以内（ ） 1元以上（ ） 2用完水电后，你会自觉关开关吗？ 会（ ） 不会（ ） 有时会（ ） 3你有没有在桌椅上乱写乱画？
3、有过（ ） 没有（ ） 经常乱写乱画（ ） 4自己的事情你能自己做吗？（如洗脸、刷牙、削铅笔等） 完全自己做（ ） 自己做一些（ ） 大部分家长帮着做（ ） 5、每天在家看电视的时间 平均每天不超过半小时（ ） 每天都看得舍不得离开（ ）平时不看，只有周末或放假每天看两三个小时（ ） （四）道德行为习惯 1、遇见有困难的人时你怎么做？ 主动帮助（ ） 有时帮助（ ） 从不帮助（ ） 2、你和同学发生冲突时怎么做？ 能谦让（ ） 和同学理论（ ） 动手打架（ ） 3、同学有错误时你是怎么做的？ 主动帮助他（ ） 视而不见（ ） 笑话他（ ） 4、你做错事了能主动承认吗？ 主动承认（ ） 教育下承
4、认（ ） 不承认（ ） 5、你捡到东西之后怎么做？ 交给老师（ ） 交给家长（ ） 自己留着（ ） （五）学习行为习惯 1、上课前，你能作好准备吗？（如准备好教科书、文具，上厕所等） 能（ ） 不能（ ） 在老师或班干部的督促下能（ ） 2、课堂上，你会主动表达自己的意见吗？（比如举手发言，和同学讨论等） 会（ ） 不会（ ） 有时会（ ） 3、你能主动认真地完成作业吗？ 主动认真完成（ ） 被督促完成 （ ） 不完成（ ） 4、你能完成作业后主动检查并修改吗？ 主动检查并修改（ ） 有时检查修改（ ） 从不检查（ ） 5、关于课外读物的阅读： 经常阅读（ ） 偶尔阅读（ ） 不阅读（ ）请您写下您对老师或学校工作的宝贵意见和建议：1、 您了解孩子的哪些好习惯或坏习惯？2、 您期望孩子养成哪方面的好习惯？非常感谢您在百忙之中完成这份调查问卷，所有调查结果都将成为我们在班级工作中注重努力和改进的指导依据。学生的要求，家长的愿望，就是我们努力的方向，谢谢! 2014年3月
