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1、单位工程安全文明施工综合评价书证书编号： 安监编号： 工程名称：工程地点：施工单位： （盖章）项目经理：安全员：建设单位：（盖章）监理单位： （盖章）工程概况工程名称建筑面积工程造价结构层数项目经理姓名安全员姓名证书号证书号施工许可证号施工分包单位开工日期竣工日期施 工 单 位 自 评序自检日期形象进度得分序自检日期形象进度得分1土方开挖8552主体封顶8363砌体完成8674外墙完成878各次评价平均分85.3自评等级合格工程自评意见：本工程自开工至竣工，各班组施工人员都自觉遵守安全规章制度，认真执行 法律法规，按时申报阶段评价，安全资料齐全、成册，施工过程中无重大事故。安全等级自评：合格。
2、公章2017年6月6日伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任事 故无无情 况经济损失事故等级无无无安监 机构 各次 评价 记录 监 督 机 构 填 写序号检查日期形象进度检查得分评价等级备注12345678安全牛产管理制度审查情况各次评价 平均分工 程 总 体 评 价意 见工程总体评价等级：（监督机构公章）经办人：安全监督科科长：监督站站长：年月日工程项目安全自检自评及抽查评价申请表施工单位工程名称建设单位监理单位结构类型形象进度自检自评分数评价等级自 检 自 评 单 位 意 见施 工 单 位 建 设 单 位专职安全员：项目负责人：安全机构负责人：年 月曰现场代表：负责人：年 月曰监 理
3、 单 位监理员：监理工程师：总监理工程师：年 月曰安全 监督 机构 受理 意见受理人：年 月曰建筑工程现场安全文明施工检查打分表（房屋建筑）企业名称：工程名称：核查日期：年 月曰标准要求考评内容评分说明标准分得分文明施工 与环境保 护（20分）施工现场打围作业完整，总平面布置合理，设施设 备、材料等按总平面图规定设置堆放。未打围扣3分，打围不完整，不规范口 1-2分，未按照施工总平面布置堆放各种设施和材料扣1分，未悬挂标识牌扣 0.5分，材料堆放不符合规范要求扣1分3建筑工地大门采用防锈铁花大门，“五牌一图”设置规范，监督电话和管理人员照片齐全。未设置施工大门扣 2分，大门不透空扣1分，无“五
4、牌一图”扣 2分，“五牌 一图”不规范扣1分，无保洁人员扣 2分，无门卫值班扣1分2工地出入口地坪必须进行混凝土硬化处理，排水 沟，沉淀池按规定设置，冲洗设备完好，保洁人员 和大门守卫人员到位出入口未硬化扣2分，无排水沟扣0.5分，无沉淀池扣0.5分，无冲洗设备扣 1分，无保洁人员扣 2分，无门卫值班扣1分2现场主要道路必须采用砼或沥青砼硬化，裸露地面要进行绿化或覆盖，场内不积水，道路畅通。主要道路未硬化扣 2分，裸露地面未绿化或覆盖扣 1分，场内积水或不通畅扣1分2砂浆搅拌棚按规定设置，并经审批未封闭或未经审批扣 2分，封闭不严扣1分2消防器材配置合理，符合消防要求。建筑物每层未配备灭火器等
5、消防设施，发现一处扣0.3分，高层建筑随层无消防水源通道扣0.5分，灭火器放置位置不正确或过期，发现一处扣0.5分1食堂操作间、售卖间、储藏间应分设，墙面贴砖高 度不低于1.8米，地面硬化、设置机械排风措施。食堂无卫生许可证扣 1分，炊事人员未持有健康合格证扣 0.5分，食堂三大间 未分设扣1分，墙面未贴砖扣1分，墙面贴砖咼度不够扣 0.5分，地面未硬化 扣1分，无排风措施扣0.5分。2宿舍搭设材质符合要求，墙面设置可开启式窗户， 宿舍内人数不超过12人且为不超过2层单人铁架 床，配备生活柜。佰舍搭设材质不符合要求扣2分，未设置可开启窗户扣 1分，一间佰舍内居住人数超过12人扣0.5分，无生活
6、柜扣0.5分，搭设通铺扣 2分。2工地应设简易浴室，保证供水，保持清洁。未设置浴室扣1分，浴室未保证供水扣0.5分，卫生不符合要求扣0.5分1施工现场必须修建符合卫生标准水冲式厕所，设专人管理，地面应米用砼或地砖硬化，墙面咼1.8米以下贴瓷砖厕所未采用水冲式扣 1分，墙面未贴地砖或地面未硬化扣1分，无保洁人员扣1分，厕所有异味扣 0.5分。2生活垃圾必须按卫生要求随时清运或按卫生要求 妥善处理生活垃圾未采用封盖密闭容器扣0.5分，生活垃圾未及时清运扣1分1小 计20施工单位（签字）建设单位（签字）监理单位（签字）监督员（签字）脚手架 （20 分）架体稳定，附着式升降脚手架附着支撑、升降装置 符
7、合规范要求架体与建筑物拉结按规定要求每少一处扣1分，拉结不牢固每处扣 0.5分；悬挑式脚手架外挑杆件与建筑结构连接不牢固的每有一处扣2分；附着式升降脚手架无定型的主框架扣 5分，相邻两主框架之间的架体无定型的支撑框架的扣 5分，主框架未与每个楼层设置连接点的扣5分，钢挑架与预埋钢筋环连接不严密的扣5分，钢挑架上的螺栓与墙体连接不牢固或不符合规定的扣5分，钢挑架焊接不符合要求的扣 5分5施工层脚手板铺设符合要求脚手板绑扎不牢固，每发现一处扣0.5分，作业层脚手板未铺满扣1分3剪刀撑、横向斜撑设置应符合要求剪刀撑设置不符合要求扣1分，高度24M以上的封闭型脚手架未设横向斜撑扣0.5分2脚手架高度、
8、立杆、大横杆、小横杆间距应符合要 求每发现一处不符合要求的扣0.5分2施工层脚手架内立杆与建筑物之间进行封闭每发现一处不符合要求的扣1分2立杆基础平整、夯实并设置通长木垫板、底座，扫 地杆设置完整每发现一处不符合要求的扣1分2脚手架外侧设置密目式安全网进行封闭。未封闭扣1分，封闭不严密扣 0.5分一1分2脚手架杆件直径、型钢规格及材质符合要求不符合要求扣1分2小计20基坑或沟 槽（10分）按规定编制施工方案并通过审批和专家咨询无方案扣3分，方案针对性不强扣1分，专项方案未经中介咨询扣3分3基坑或沟槽临边应米取临边防护措施无防护措施扣2分，临边防护不符合要求扣0.5分2r坑槽开挖设置安全边坡应符
9、合安全要求不符合安全要求扣1-2分2基坑施工应设置有效排水措施无排水措施扣1分1设置的上下专用通道应符合要求无专用通道扣1分，通道不符合要求的扣0.5分1p按规定进行沉降观测和基坑支护变形监测未按规定进行的扣1分1小计10模板工程 （10 分）按规定编制施工方案并经审批、咨询无方案或未经审批的扣 3分，未制定有针对性安全措施的扣1分3支撑系统应符合设计要求，现浇砼模板的支撑系统应有设计计 算，支撑模板的立柱材料应符合设计、规范要求支撑系统不符合设计要求扣5分，无设计计算扣 2分，立柱间距不符合规定的扣2分，未设置纵横向支撑的扣 1分3立柱稳定支撑模板的立柱材料不符合要求扣1分，立柱底部无垫板或
10、用砖垫咼的扣1分2在模板上运输砼应设走道垫板，作业面孔洞及临边有防护措施无走道垫板扣1分，无防护扣2分2小计10施工单位（签字）：建设单位（签字）：监理单位（签字）：监督员（签字）a 、?三玉 、“四口”及临边防护（15 分）正确使用安全帽、安全带每发现一人未正确使用的扣0.5分2安全网规格、材质符合要求不符合要求扣1分4水平网支设应符合要求每发现一处不符合要求的扣0.5分3“四口”应设置工具式防护设施，且防护严密每发现一处不符合要求的扣0.5分3“临边”应设置防护，且防护严密每发现一处不符合要求的扣0.5分3|小计15起重机械 设备和施 工机具（5分）起重机械设备按规定备案未备案扣2分2安全
11、装置齐全，安全防护到位每发现一处不符合要求的扣0.5分1:作业人员持证上岗，设备日常保养有记录无证上岗扣1分，未进行日常保养扣1分1防护棚的设置符合安全要求不符合要求扣1分1小计5施工用电 （15 分）外电防护措施有效无外电防护措施扣 2分2配电线路无破损，符合规范规定，线路过道有保护每发现一处不符合要求的扣1分3危险场所、手持照明灯应使用安全电压，线路及灯具安装应符合要求每发现一处不符合要求的扣0.5分2施工用电应符合三相五线、三级配电、两级保护每发现一处不符合要求的扣1分5开关箱、电器兀件安装应符合要求每发现一处不符合要求的扣0.5分3小 计15民工培训（5分）按要求设立民工夜校未设立民工夜校扣 3分3“三级教育”应符合要求每发现一人不符合要求扣0.5分2小 计5合计1001 、核查结论：优良、合格、不合格x 100%核查项目实得分之和2、计算公式：核查得分核查项目应得分之和3、核查得分标准：优良：总计分80分以上且各单项分均不少于单项应得分70%合格：总计分7080分以上且各单项分均不少于单项应得分60%不合格：总计分低于70分或各单项分均少于单项应得分60%施工单位（签字）：建设单位（签字）：监理单位（签字）：监督员（签字）：
