监督备案号： 江苏省建设工程平安监督档案〔2021版〕〔征求意见稿〕工程名称： 建设单位： 勘察单位： 设计单位： 监理单位： 施工单位： 开竣工日期： 存档日期： 江苏省建筑平安监督总站监制目 录一、建设工程平安监督备案申报资料1、建设工程平安监督备案申报表1-1 建设工程平安监督备案申请书1-2 工程概况及建设各方责任主体根本情况1-3 建设工程开工平安生产条件审查表1-4 施工现场平面布置图1-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表1-6 危险性较大的分局部项工程清单1-7 超过一定规模的危险性较大的分局部项工程清单二、建设工程平安监督受理资料1、建设工程平安监督通知书2、建设工程平安生产监督交底告知书3、建设工程开工平安生产条件复查表三、参建各方平安生产行为监督检查资料1、建设单位平安生产行为监督检查表2、监理单位平安生产行为监督检查表3、施工单位平安生产行为监督检查表四、日常监督检查资料1、建设工程平安生产监督抽查记录表2、建设工程施工平安隐患整改通知书3、建设工程施工平安隐患整改完成报告书4、建设工程施工局部停工整改通知书5、建设工程施工复工申请报告书6、建设工程施工复工通知书7、建设工程中止施工平安监督申请书8、建设工程中止施工平安监督告知书9、建设工程恢复施工平安监督申请书10、建设工程恢复施工平安监督验收表11、建设工程恢复施工平安监督告知书12、建设工程终止施工平安监督申请书13、建设工程施工结束证明14、建设工程终止施工平安监督告知书五、危险性较大分局部项工程监督检查资料1、起重设备的安装告知、使用登记、登记注销等资料〔一机一档〕2、超过一定规模分局部项工程专项方案的最终审批表〔有施工、监理、建设三方责任人签字〕3、超过一定规模分局部项工程的平安监督抽查记录表〔包括整改通知书或局部停工整改通知书〕六、报监工程平安生产标准化创立资料1、建设工程平安生产标准化月度自检评定表2、建设工程平安生产标准化竣工自评报告3、建设工程平安生产标准化考评结果告知书七、平安生产信用考核情况资料1、工程经理平安责任记分通知单2、建设工程平安生产约谈记录3、行政处分〔移交〕记录表八、事故资料1、事故简要信息报送表2、事故调查信息报送表3、事故处分信息报送表 监督备案号： 江苏省建设工程平安监督备案申报表工程名称： 建设单位： 〔盖章〕申报日期： 江苏省建筑平安监督总站监制申报说明1、建设单位登录江苏省建设工程工程现场监管信息系统按要求填报，填报完毕后下载打印申请表。
2、办理建设工程平安监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核3、安监机构审查建设单位提供的平安监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由4、安监机构办理工程平安监督备案后5日内发出?施工平安监督告知书?5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政根底设施和其它工程6、专职平安生产管理人员的配备按照建质［2021］91号文件要求填写 7、建设单位应如实逐项填写本表，各平安责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的平安监督备案资料的真实性、有效性及是否具备平安监督备案条件签署意见并加盖单位公章9、?建设工程平安监督备案申报表?一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份1-1 建设工程平安监督备案申请书 〔安监机构〕： 今有我单位建设的 工程，按照?建设工程平安生产管理条例?、?建筑工程施工许可管理方法?、?房屋建筑和市政根底设施工程施工平安监督规定?、?房屋建筑和市政根底设施工程施工平安监督工作规程?等相关规定，现携以下材料到你单位办理工程平安监督备案手续。
序号申报资料证书〔合同〕号1建设工程开工平安生产条件审查表2施工中标通知书或施工合同3企业平安生产许可证，工程经理、专职平安生产管理人员等平安生产知识考核合格证书4建设、施工、监理单位法定代表人及工程负责人平安文明施工承诺书5施工现场平面布置图6施工现场周边环境和地下设施情况交底表7危险性较大的分局部项工程清单8工程工程平安生产事故应急救援预案9保险缴纳凭证10平安文明施工措施费支付方案11其它规定需要的文件联 系 人： 建设单位〔盖章〕： 联系 ： 年 月 日1-2 工程概况及建设各方责任主体根本情况工程概况工程名称工程地点平安文明施工目标合同开工日期合同竣工日期工程类型结构/层次建筑面积 m2工程造价 万元建设单位名 称法定代表人组织机构代码证工程负责人联系 现场负责人身份证号码联系 勘察单位名 称法定代表人组织机构代码证工程负责人联系 现场负责人联系 设计单位名 称法定代表人组织机构代码证工程负责人联系 现场负责人联系 监理单位名 称资质等级资质证书号法定代表人组织机构代码证工程总监姓 名身份证号码资格证书号联系 总监代表姓 名身份证号码资格证书号联系 监 理工程师姓 名身份证号码资格证书号联系 姓 名身份证号码资格证书号联系 姓 名身份证号码资格证书号联系 施工单位名 称平安生产许可证编号组织机构代码证资质证书号资质等级法人或委托负责人平安考核证号企业技术负责人平安考核证号企业分管平安负责人平安考核证号工程经理姓 名身份证号码执业资格证书号执业资格等级平安考核证号联系 工程技术负责人平安考核证号安 全 员姓 名身份证号码平安考核证号联系 姓 名身份证号码平安考核证号联系 姓 名身份证号码平安考核证号联系 我单位承诺所报送的工程平安监督备案资料真实有效。
建设单位〔公章〕 年 月 日意 见勘察单位〔盖章〕年 月 日意 见设计单位〔盖章〕年 月 日意 见监理单位〔盖章〕年 月 日意 见施工单位〔盖章〕年 月 日1-3 建设工程开工平安生产条件审查表工程名称： 建设单位：施工单位： 工程经理：监理单位： 工程总监：序号审查工程审查内容审查意见1管理体系施工单位平安生产管理体系建立情况是否按规定建立了平安生产管理机构，并按规定配备专职平安生产管理人员，工程负责人、专职平安生产管理人员是否取得平安生产考核合格证书，并在有效期内监理单位平安生产管理体系建立情况是否将平安生产管理内容纳入监理规划和监理细那么；是否对危险性较大的分局部项工程，制定了相应的平安监理工作流程、方法和措施2管理制度施工现场平安生产管理制度建立情况；是否按规定签订平安生产协议书3施工组织设计是否按规定编制了施工组织设计〔专项方案〕4文明施工措施费平安文明施工措施费是否不少于根本费局部的60%，是否有支付方案。
5围挡封闭施工施工现场是否设置了连续、封闭的围挡；围挡材质是否用符合要求的硬质材料；围挡高度是否符合要求；围挡根底是否平整、牢固6冲洗设施施工现场出入口是否设置了车辆冲洗台；车辆冲洗台的排水沟、污水沉淀池设置是否符合要求；清洗车辆的污水，是否综合循环利用，或者是否经沉淀处理达标后按要求排放7场地硬化施工现场主要通道、出入口、操作场地是否实施硬化处理8临时设施办公〔生活〕区临时用房的搭建是否符合要求；搭设完毕后是否组织相关单位进行了验收10牌图标识施工现场的主要入口处是否设置工程概况牌，建设、监理、施工等单位管理人员名单及监督 牌，平安生产牌，消防保卫牌，文明施工牌，扬尘防治公示牌，施工现场总平面图，以及其他应当设置的施工标牌11保险缴纳是否按规定缴纳相关保险建设单位意 见审查结论： 建设单位工程负责人〔签字〕：建设单位〔盖章〕：年 月 日注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为平安监督备案的附件材料1-4 施工现场平面布置图 建设单位工程负责人总监理工程师施工单位技术负责人工程经理工程经理签字：施工单位〔章〕 年 月 日总监理工程师签字：监理单位〔章〕 年 月 日工程负责人签字：建设单位〔章〕 年 月 日施工现场平面布置图。