《医疗机构效验申请书》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗机构效验申请书（7页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 .wd.医 疗 机 构 校 验 申 请 书申请单位 章法定代表人 章主要负责人登记号医疗机构代码申 请 日 期 年 月 日中华人民共和国卫生部制附表14-1填 表 说 明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2、附表14-2医疗机构代码 按照卫统发1991第6号文件?卫生单位名称代码及数据库管理方法暂行?和补充规定的有关规定填写。3、附表14-2隶属关系 附表14-2隶属关系 在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填一个。4、附表14-2所有制形式 在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填一个。5、附表14-2服务对象 填写要求同4。6、附表14-2法定代表人 医疗机构为法人单
2、位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。7、附表14-3在每项空格中填写相应工程的人数。8、附表14-3管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。9、附表14-3康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。10、附表14-4普通设备 按医疗机构 基本标准中的医疗设备标准逐项填写。11、附表14-5出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数 出院人数12、附表14-5平均每一门诊诊疗人次医疗费元计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数元 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费
3、等门诊收入。13、附表14-5平均每一出院者住院医疗费元计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数元 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。14、附表14-5出院者平均每天住院医疗费元计算公式：平均每一出院者住院医疗费元 出院者平均住院日附表14-2医疗机构简况医疗机构名称开业日期 年 月登记号医疗机构代码 所有制形式 1国营2集体经济经营3私营4中外合资合作5其他隶属关系1中央属2省、自治区、直辖市属3直辖市区、省辖市、地区盟属4省辖市区、地辖市属5县旗属6街道办事处属7乡镇属8村属9其他主管单位名称服务对象 1社区2内部3境外人员4社区+境外人
4、员医疗机构地址邮政编码 法定代表人姓名 性别 男 女主要负责人姓名 男 女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积 m2建筑面积 m2建筑面积中业务用房面积 m2资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数牙科诊椅数备注附表14-3人 员 情 况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师
5、技士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员营养师营养士助产士康复治疗人员工人其他人员乡村医生村卫生员附表14-4仪 器 设 备 情 况名称数量名称数量大型仪器设备1伽玛刀10照相机2核磁共振成像仪MRI11体外循环机3全身CT12腹腔镜手术用4头部CT13碎石机5钴60治疗机14彩色多普勒成像仪6加速器15自动生化分析仪10万元以上7500mA X光机16血液透析机8800mA X光机17环氧乙烷消毒设备91000mA 以上X光机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页附
6、表14-5 上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院病人人次床位周转次数出院者平均住院日床位使用率%家庭病床张出诊人次收入来源万元国家拨款业务收入集资捐款贷款其它经常性拨款专款业务收入分类万元药品费检查费手术费住院床位费挂号费诊查费其他支出万元人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修其他 基本工资奖金补贴平均每一门诊诊疗人次平均每一出院者住院医疗费元出院者平均每天住院医疗费元计算机应用门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计 病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研工程管理 后勤管理 财务管理 人事管理 其他附表：A校验(现场审查、核实)医疗机构审批意见校验(审查、核实)受理人员意 见处(室)意 见 签字： 年 月 日备 注附表：B检验核准医疗机构登记事项执业许可证登记号：名称：地址： ：联系 ：主要负责人：所有制形式：医疗机构分类： 营利性 非营利性 其它服务对象：注册资金(资本)：诊疗科目：床位数： 牙椅数：备注：
