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1、竣 工 验 收 申 请 单 制表机关：天津市市政工程局 批准文号：质监字315号 表 号：工程名称开、竣工日期填报单位（盖章）建设单位设计单位监理单位工程概况质量情况及自评意见 申请验收时间年 月 日工 程 开 工、竣 工 报 告 表 制表机关：天津市市政工程局 批准文号：质监字315号 表 号：通用管表001填报单位：天津市公路工程总公司 工程名称北干渠中桥加宽工程地点（起止地点）北干渠中桥 计划动工日期 年 4 月 23 日 实际动工日期 年 月 日 计划竣工日期 年8 月8 日 实际竣工日期 年 月 日 本工程设计单位华杰工程征询有限公司 重要设计负责人徐宝龙 本工程施工单位天津市雍阳公
2、路工程集团有限公司 重要施工负责人施工单位办公地点 施工单位电话 本工程预算（计划）工作量 万元 本工程实际竣工工作量 万元 规定旳重要工程量 设计（或计划）计 设计（或计划）I级钢筋：43077.9kgII级钢筋：198878.1kg钢绞线：13392kgC25混凝土：1684.3m3。C30混凝土：428.4m3。C50防水混凝土：74.4m3。C50混凝土：410.2m3。支座：板式：32块。 四氟：16块。挖土：890m3。伸缩缝：45.3m。 主 要 工 程 量 实 际 竣 工 旳 备 注施工技术负责人监理工程师实际报出日期 年 4 月 30 日施 工 组 织 设 计 审 批 表 制
3、表机关：天津市市政工程局 批准文号：质监字315号 表 号：通用管表002工程名称建设单位 施工单位 监理单位施工单位审批意见：签字（公章） 年 月 日监理工程师审批意见：签字（公章） 年 月 日 建设单位审批意见：签字（公章） 年 月 日注：施工组织设计附后图 纸 会 审 记 录 制表机关：天津市市政工程局 批准文号：质监字315号 表 号：通用管表003工程名称施工单位图纸会审部位日 期会审中发现旳问题：解决状况：参与会审人签字：填表人： 年 月 日技 术 交 底 记 录 制表机关：天津市市政工程局 批准文号：质监字315号 表 号：通用管表004工程名称施工单位分部分项工程名称交底时间
4、交底内容：交底人参与人注：含设计和施工方案交底。 记录人：工 程 洽 商 记 录 制表机关：天津市市政工程局 批准文号：质监字315号 表 号：通用管表005工程名称施工单位 洽商事项：建设单位施工单位设计单位监理单位年 月 日测 量 复 核 记 录 制表机关：天津市市政工程局 批准文号：质监字315号表 号：通用管表006第 页共 页工程名称施工单位复核部位日 期原始测量人签字复核测量人签字测 量 复 核 情 况 （草 图）监理意见监理工程师签 字中 线 控 制 点 交 接 单 制表机关：天津市市政工程局 批准文号：质监字315号 表 号：通用管表007工程名称桩 号交桩单位交桩负责人接桩单
5、位接桩负责人监理工程师交接时间中线（涉及桥位）控制点测量标志及测量资料交接记录：附件：注：附件亦需三方签字。 水 准 基 点 交 接 单 制表机关：天津市市政工程局 批准文号：质监字315号 表 号：通用管表008工程名称桩 号交桩单位交桩负责人接桩单位接桩负责人监理工程师交接时间 水准基点测量标志及测量资料交接记录：附件：注：附件亦需三方签字。预 检 工 程 检 查 记 录 制表机关：天津市市政工程局 批准文号：质监字315号 表 号：通用管表009工程名称施工单位检查项目预检部位预 检 内 容检 查 情 况处 理 意 见检查技术负责人： 质检员： 检测员： 年 月 日隐 蔽 验 收 检 查 记 录 制表机关：天津市市政工程局 批准文号：质监字315号 表 号：通用管表010工程名称施工单位隐检部位（分部）隐检工序（分项）检 查 情 况检 查 结 果施工技术负责人监理工程师质检员注：本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。 年 月 日单位工程、部位、分项（工序）工程划分表 制表
