铁路系统18个经典事故案例及故调查处理汇报范文 案例一、列车运行中车门打开,安全意识淡薄错过时机,刮坏进站信号机 1、事故经过: XXXX年X月XX日,XXXX次在A站经过后A站值班员汇报机后13位运行方向左侧敞车车门未关,列车调度员没有引发重视,部署B站值班员停车处理,降低对运输的干扰当列车行至B站3道进站信号机处时,未关闭的车门将3道进站信号机刮坏 2、事故定性: 《铁路交通事故调查处理规则》第十四条,组成列车运行中刮坏行车设备通常c类事故 3、违反规章: 《技规》180条:注意列车在车站到发及区间内的运行情况,正确、立即地处理暂时发生的问题,预防列车运行事故 《调规》第58条:调度指挥必需坚持安全生产当得到现场有关列车、线路出现危及行车安全的汇报时,应立即指示相关人员立刻停车,查明情况,妥善处理; 4、存在问题: 1、列车调度员安全意识淡薄,对列车在运行中出现的异常情况未引发高度重视2、在接到危及行车安全的信息时没有引发高度重视,立即部署车站停车处理,错过处理时机,给行车安全、事故发生埋下隐患 5、吸收教训: 1、列车调度员在日常工作中必需坚持安全生产的标准。
2、当接到相关列车、线路出现危及行车安全的汇报时,应立即指示相关人员立刻停车,查明情况,妥善处理,杜绝臆测行车 6、思索问题: 1、在突发情况下,怎样把好列车运行安全关? 2、在接到相关列车、线路出现危及行车安全的汇报时,应怎样妥善处理? 3、在碰到安全和效率发生冲突时,怎样正确摆正关系? 案例二、中间站加挂轨检车,漏发限速命令耽搁列车 一、事故经过: XXXX年XX月XX日XX线30681次1时29分抵达D站加挂到G站轨检车一辆,因调度员漏发D站至G站间轨检车限速80km/h运行命令,致使30681次列车D站晚开1小时03分 二、事故定性: 《铁路交通事故调查处理规则》第十五条:漏发、错发、漏传、错传调度命令耽搁列车,组成通常D类事故 三、违反规章: 《调规》58条:限速机车车辆,须依据限速机车车辆挂运电报及规章制度相关要求挂运低于列车或线路运行速度时,列车调度员要依据限速条件公布调度命令 第60条:调度命令公布前,应具体了解现场情况,听取相关人员的意见,书写命令内容,受令处所必需正确、完整、清楚 四、存在问题: 1、列车调度职员作不认真班中精力不集中,没有掌握本班关键工作,未认真查对计划,立即下达调度命令。
2、对关键列车盯控不到位 五、吸收教训: 1、加强本身业务学习、提升工作责任心,树立“安全第一”的思想 2、公布调度命令时严格实施调度命令下达程序及相关要求 3、对中间站加挂限速车辆时,应认真查对计划并依据相关要求、电报,立即下达调度命令 六、思索问题: 1、下达调度命令怎样严格实施相关要求? 2、怎样在职员中树立安全生产意识? 3、怎样建立有效机制预防漏发、错发、漏传、错传调度命令 案例三、降雨量超出危及警戒值,工务要求封锁巡查线路,为降低对列车运行的干扰,调度抢点放行列车,致使列车区间内紧急停车险些撞上塌方 一、事故经过: xx年x月x日,xx线3时21分B站值班员接到工务人员通知因B站降雨量超出危及警戒值,要求封锁A站—B站—c站间巡查线路,值班员立刻将情况汇报了列车调度员此时39001次已靠近B站,为了降低对列车运行的干扰,调度员通知B站值班员39001次先经过,待39001次抵达c站后在封锁B站—c站区间3时25分39001次经过B站,运行至B站—c站间291km711m处司机发觉前方线路塌方紧急停车险些撞上塌方 二、事故定性: 列车调度员违章指挥、臆测行车但未造成后果,按事苗处理。
三、违反规章: 《调规》第58条调度指挥必需坚持安全生产各级调度人员应做到:值班中要精力集中、坚守岗位、严格遵守规章制度,立即正确处理问题遇有天气不良对区间封锁、开通的处理,列车调度员要严格遵守相关要求当得到现场有关列车、线路等出现危及行车安全的汇报时,应立即指示相关人员立刻停车,查明情况,妥善处理 《技规》第180条立即公布相关行车命令和口头指示;注意列车在车站到发及区间内的运行情况,正确、立即地处理暂时发生的问题,预防列车运行事故 四、存在问题: 1、列车调度员在工作中,存有侥幸心理臆测行车,未牢靠树立安全第一的思想2、在碰到突发事件时未按要求严格遵守规章制度,立即正确处理问题3、在效率和安全发生冲突时,未能摆正安全和效率的关系 五、吸收教训: 1、在日常工作中严格遵守规章制度,立即正确处理问题,牢靠树立安全第一的思想2、杜绝有章不循、违章蛮干,臆测行车,严把列车放行关 六、思索问题: 1、调度日常工作应坚持什么标准? 2、遇暴风雨天气或突发事件时,应怎样立即正确的处理问题并确保列车运行安全? 3、在效率和安全发生冲突时,怎样摆正安全和效率的关系? 案例四、施工封锁调度命令中轨道车作业里程填写错误,轨道车冒进信号挤坏道岔 1、事故经过:XXXX年XX月XX日,工务部门在A站至B站间进行焊轨作业,工务轨道车由A站进入A站至B站区间配合施工。
列车调度员在公布施工封锁开行路用列车的调度命令中:将轨道车作业里程错填为区间轨道车进入A站至B站间后在B站进站信号显示红灯的情况下,盲目越过进站信号,挤坏B站1#道岔进入II道停车 2、事故定性: 《事规》第十四条列车冒进信号或越过警冲标,组成通常c类事故 3、违反规章: 《调规》第58条:熟悉相关站段及列车的技术设备、作业过程、各项技术作业标准及各站接发列车的相关要求,正确地指挥列车运行第60条:调度命令公布前,应具体了解现场情况,听取相关人员的意见,书写命令内容、受令处所必需正确、完整、清楚 《技规》第181条指挥列车运行的命令和口头指示,只能由列车调度员公布列车调度员在公布命令之前,应具体了解现场情况,并听取相关人员意见 4、存在问题: 1.调度员在下达施工命令时,没有认真查对施工日计划、查对施工影响范围,造成公布的调度命令错误; 2.施工部门对施工地点不熟悉,是否进入乙站道岔全部不清楚,也应做出反思; 站值班员基础功不扎实,竟然本站的情况不清楚,在接收到调度命令后未认真查对发觉问题,安全互控不到位 五、吸收教训: 1.列车调度员在接班前应具体了解本班的关键工作。
2.对现场情况及施工作业项目、影响范围要进行查对、检验 六、思索问题: 1.列车调度员怎样熟悉本区段站段及列车的技术设备? 2.对调度命令的公布,怎样实现互控,确保命令的正确性? 案例五、口头指示替代调度命令,公布命令不规范,列车冒进信号 1、事故经过: XXXX年XX月XX日,XX线XX段捣固机在甲站至乙站间区间线路捣固列车调度员公布捣固机作业的调度命令:“准许甲站开57861次进入甲站至乙站间XXkmXXm至XXkmXXm处进行捣固作业,限XX时XX分抵达乙站57861次运行至甲站至乙站间XXkmXXm处,因其中一台捣固机故障,而乙站方向为上坡司机向乙站值班员汇报请求返回甲站,值班员立刻将情况汇报了列车调度员,调度员同意了司机的请求,而未通知甲站值班员致使57861次冒进甲站显示红灯进站信号机后进入站内II道停车 2、事故定性: 《事规》第十四条列车冒进信号或越过警冲标,组成通常c类事故 3、违反规章: 《调规》第56条:列车调度员应熟悉关键行车人员和机车、车辆、线路、通信信号、桥隧、牵引供电等设备情况,掌握天气改变对行车工作影响的规律,组织行车相关人员协调动作,确保列车按列车运行图正点运行。
《调规》第58条:调度指挥,必需坚持安全生产各级调度人员应做到:熟悉相关站段及列车的技术设备、作业过程、各项技术作业标准及各站接发列车的相关要求,正确地指挥列车运行第60条:调度命令公布前,应具体了解现场情况,听取相关人员的意见,书写命令内容、受令处所必需正确、完整、清楚第61条,调度公布未做到一事一令,受令处所不完整 《技规》第181条指挥列车运行的命令和口头指示,只能由列车调度员公布列车调度员在公布命令之前,应具体了解现场情况,并听取相关人员意见 4、存在问题: 1、简化了作业程序以口头指示替代调度命令,调度命令的公布应做到一事一令 2、列车调度员得悉捣固机需返回甲站时,未按要求公布返回甲站的调度命令; 3、“安全第一,预防为主”的思想不牢靠 5、吸收教训: 1、树立安全第一的思想,规范作业标准,不得以口头指示替代调度命令 2、列车调度员下达调度命令时,对包括的受令处所应同时发给,不得遗漏; 3、轨道车在区间停车或返回时,列车调度员必需按要求公布调度命令; 4、列车调度员下达调度命令用语要规范,要做到一事一令,避免现场作业人员误解 6、思索问题: 1、调度人员怎样提升本身对突发事件的处理水平? 2、下达调度命令公布有哪些要求? 3、在施工中怎样应对突发事件,怎样把好施工安全关? 案例六:漏发调度命令,超限列车经过不符合运行限制条件线路造成列车脱线 一、事故经过 2021年12月30日21时43分,70002次货物列车抵达陇海线××站ⅳ场1道,21时55分运行至ⅳ场至ⅰ场联3线k139+003m处、半径275m曲线上时,机后41~43位脱轨。
二、事故定性: 《事规》第十四条:组成货物列车脱轨通常c类事故 三、违反规章: 《调规》第58条:超限超重货物车辆的挂运,必需纳入日班计划,依据超重超限货物运输指示电报和超限超重车辆挂运通知单要求的运行条件,由列车调度员向相关车站公布调度命令第60条:调度命令公布前,应具体了解现场情况,听取相关人员的意见,书写命令内容,受令处所必需正确、完整、清楚 《技规》第281条:旅客列车、挂有超限货物车辆的列车,应接入固定线路 四、存在问题: 1、工作马虎在公布超限列车运行命令时,运行条件中漏发:挂运电报中“严禁经过小于280m半径曲线”,造成了车站错误将70002次列车安排经过半径为275m的联3线;加之铺轨机技术状态不良,经过小半径曲线时铺轨机左侧轮缘爬上曲外股轨面,造成脱轨 五、吸收教训 1、转发挂运电报、下达命令受令处所、命令内容必需齐全 2、下达调度命令时,必需认真查对相关超限电报的收电人及内容,了解运行条件,受令处所必需齐全、命令内容必需完整,进行全员抄收 2、安全生产思想不牢靠,安全卡控不到位,臆测行车 六、思索问题 1、调度命令下达有哪些要求? 2、开行超限列车或挂有超限车辆列车怎样办理并确保安全? 案例七:三--四小时阶段计划不严厉,列车运行监控不严,造成向占用区间发出列车通常c类事故。
一、事故经过: 2021年7月23日,陇海线XX区间上行线封锁施工,85066次按调度命令在前方站停车,因为车站值班员错误办理,指示列车于5:20分经过车站,进入封锁区间,用无线列调呼叫后停车 二、事故定性: 《铁路交通事故调查处理规则》第十四条及附件1第17条,组成向占用区间发出列车通常c类事故 三、违反规章: 《技规》第277条:车站值班员在办理闭塞时,应确定区间空闲第307条:“封锁区间施工时车站值班员应尽速和列车调度员联络,并依据封锁或开通命令,在信号控制台或要求位置上揭挂或摘下封锁区间标示牌”。