骨肌疾病体外冲击波疗法专家共识(全文)自20世纪90年代初文献报道应用体外冲击波技术促进骨折愈合以 来⑴，国内外有关该技术治疗骨肌疾病的报道逐渐增多，并已成为硏究热 点［2-14］近年来通过不断深入硏究及完善该技术已成为一种新疗法“体 外冲击波疗法(extracorporeal shock wave therapy , ESWT)”［15］ 由于该疗法具有微创、安全、有效的特点，已在骨肌疾病临床治疗领域广 泛应用然而，目前ESWT临床应用不规范，治疗关键技术和治疗方案 不统一，导致ESWT无法更好地推广应用为此，中国冲击波医学专业 委员会组织专家参考国际、国内最新文献，结合国内实际情况，经过多次 讨论后制定《骨肌疾病体外冲击波疗法专家共识》，为规范该疗法在国内 的推广应用提供指导意见1体外冲击波疗法物理学特性及生物学效应冲击波是一种通过振动、高速运动等导致介质极度压缩而聚集产生能 量的具有力学特性的声波，会引起介质的压强、温度、密度等物理性质发 生跳跃式改变体外冲击波疗法物理特性包括：①机械效应，即当冲击波 进入人体后，在不同组织的界面处所产生的效应；②空化效应，即存在于 组织间液体中的微气核空化泡在冲击波作用下发生振动，当冲击波强度超 过一定值时，发生的生长和崩溃所产生的效应；③热效应，即冲击波在生 物体内传播过程中，其振动能量不断被组织吸收所产生的效应［15］。
1.1描述冲击波常用的物理参数 冲击波压力分布的测量需要不同的物理参数，主要参数有：冲击波能量、压力场和能流密度冲击波能量是对 每一个压力场特定位置内的压力/时间函数进行时间积分后，再进行体积 积分后算出的，单位为毫焦(mJ);压力场是环绕治疗头的对称轴区域， 不同类型的冲击波治疗机压力场也不同，液电式冲击波场呈椭圆形，电磁 式冲击波场呈纺锤形，压电式冲击波场呈圆形，单位为兆帕(MPa)1 MPa 二10 bar ;能流密度(energy flux density, ED )是描述冲击波能量的 最常用参数，描述单位面积能量的集中度，计量单位用毫焦/平方毫米(mJ/mm2 )表示1.2冲击波波源的产生方式和传递形式1.2.1产生方式 ①液电式冲击波源；②压电晶体冲击波源；③电磁式冲 击波源；④气压弹道式冲击波源1.2.2传递形式 冲击波波源能量的传递形式可分为聚焦、平波、水平聚 焦、放射等如图1所示a聚焦式冲击波 b平波式冲击波1.3冲击波生物学效应①高密度组织裂解作用［16,17］；②组织粘连松解作用［18］;③扩张 血管和血管再生作用［19,20］；④镇痛及神经末梢封闭作用［21-23］:⑤ 组织损伤再修复作用［13,18,24-30］:⑥炎症及感染控制作用［2,31-34］。
2 ESWT适应证、禁忌证及不良反应2.1 ESWT适应证2.1.1适应证 ①骨组织疾病：骨折延迟愈合及骨不连、成人早期股骨头 坏死；②软组织慢性损伤性疾病：肱二头肌长头肌腱炎、钙化性冈上肌腱 炎、肱骨外上髁炎、肱骨内上髁炎、足底筋膜炎、止点性跟腱炎等2.1.2相对适应证骨性关节炎、距骨骨软骨损伤、腱鞘炎、肩峰下滑囊 炎、髌前滑囊炎、髌腱炎、股骨大转子滑囊炎、弹响髋和肌痉挛、骨坏死 性疾病（月骨坏死、距骨坏死、舟状骨坏死）等2.2 ESWT禁忌证2.2.1整体因素221.1禁忌证 ①出血性疾病：凝血功能障碍患者可能引起局部组织出 血，未治疗、未治愈或不能治愈的出血性疾病患者不宜行ESWT ;②血 栓形成患者：该类患者禁止使用ESWT，以免造成血栓栓子脱落，引起严 重的后果；③生长痛患儿：生长痛患儿疼痛部位多位于骨骺附近，为避免 影响骨骺发育，不宜行ESWT ；④严重认知障碍和精神疾病患者2.2.1.2相对禁忌证以下疾病在使用电磁、压电式冲击波治疗机时为相 对禁忌证，而气压弹道式冲击波治疗机不完全受以下禁忌证限制①严重 心律失常患者；②严重高血压且血压控制不佳患者；③安装有心脏起搏器 患者；④恶性肿瘤已多处转移患者；⑤妊娠者；⑥感觉功能障碍患者；⑦ 其他。
2.2.2局部因素 禁忌证：①肌腱、筋膜断裂及严重损伤患者；②体外冲 击波焦点位于脑及脊髓组织者、位于大血管及重要神经干走行者、位于肺 组织者；③骨缺损〉2 cm的骨不连患者；④关节液渗漏的患者：易引起 关节液渗出加重；⑤其他2.3 ESWT不良反应 ①治疗部位局部血肿、瘀紫、点状出血；②治疗 部位疼痛反应增强；③治疗部位局部麻木、针刺感、感觉减退3 ESWT能量选择和定位方法3.1 ESWT能量选择进行冲击波治疗时，关键是将适宜的能量作用于准确的部位采用适 宜的能量和选择准确的部位直接决定疾病的治疗效果能量过低达不到治 疗效果，而能量过高则产生不良反应按能量等级将冲击波划分为低、中、 高三个能级：低能量范围为0.06〜0.11 mJ/mm2 ;中能量范围为 0.12〜0.25 mJ/mm2 ;高能量范围为0.26〜0.39mJ/mm2 ,可根据 设备制造商提供的不同能量参数范围、换算方式换算成能流密度［15］按照ESWT能量划分，低能量和中能量多用于治疗软组织慢性损伤性 疾病、软骨损伤性疾病及位置浅表性骨不连；高能量多用于治疗位置较深 的骨不连及骨折延迟愈合和股骨头坏死等成骨障碍性疾病。
按照ESWT波 源传递方式划分，聚焦式冲击波、水平聚焦式冲击波多用于治疗骨不连及 骨折延迟愈合、股骨头坏死等成骨障碍性疾病和位置较深的骨软骨损伤性 疾病；放射式冲击波多用于治疗慢性软组织损伤性疾病和浅表的骨及软骨 损伤疾病；平波式冲击波多用于治疗位置表浅的慢性软组织损伤性疾病、 伤口溃疡和瘢痕等3.2 ESWT定位方法 准确的定位是ESWT取得良好疗效的前提，常用 的定位方法有体表解剖标志结合痛点定位、X线定位、B超定位和体表解 剖标志结合MRI定位1 )体表解剖标志结合痛点定位是根据患者痛点及局部解剖标志进行定 位的方法，常用于慢性软组织损伤疾病定位，如肱骨内上髁炎、肱骨外上 髁炎等2) X线定位是通过X线机把治疗点与聚焦式冲击波治疗机第二焦点耦 合，主要用于骨组织疾病定位，如骨不连、股骨头坏死等3) B超定位是通过超声治疗仪确定治疗部位的定位方法，可用于骨、 软组织疾病定位，如肱二头肌长头肌腱炎等4 )体表解剖标志结合MRI定位是根据患者MRI影像学表现及局部解 剖标志进行定位的方法，常用于骨、软骨疾病定位，如距骨骨软骨损伤等定位时，治疗点应避开脑及脊髓组织、大血管及重要神经干、肺组织， 同时应避免内固定物遮挡。
4 骨肌疾病 ESWT临床应用指南4.1骨不连及骨折延迟愈合4.1.1适应证 适用于大多数骨不连及骨折延迟愈合禁忌证：除全身禁 忌证外，大段骨缺损、急性感染性骨不连、病理性骨不连、骨折断端严重 营养不良性骨不连者4.1.2定位方法采用X线定位，通过X线机把治疗点与聚焦式冲击波 治疗机第二焦点耦合如有内固定物存在，选择治疗点时，应避开内固定 物的位置每次治疗的治疗点最好不重复，以免损伤皮肤每更换一个治 疗点前，应进行X线定位4.1.3治疗方法 患者体位以舒适方便治疗为原则，-般采取坐位或卧 位反射体一般应放置在肢体血管神经较少的一侧，同时应避开内固定物 位置，如病变特殊，可根据病变部位及临床经验选择反射体放置的位置， 以有利于焦点与病变部位贴近为原则，便于吸收最大能量冲击波治疗区 域必须涂抹耦合剂，不能有空气存在，以免损伤皮肤通常采取适量多次 法，根据骨折部位不同，选择不同的能流密度，疼痛敏感者可从低能量冲 击波开始、以患者能够耐受为原则，在后续的治疗过程中逐步增强冲击波 能量位置较深的骨不连多采用聚焦式冲击波治疗机，治疗参数为0.25〜 0.39 mJ/mm2 ;位置较浅的骨不连也可采用放射式骨科冲击波治疗机， 治疗参数为0.20〜0.30 mJ/mm2。
每次治疗选择2〜4个治疗点， 每个点冲击1000次，共冲击2000〜4000次，每次治疗间隔1天， 5〜10次治疗为一疗程建议治疗3〜5个疗程，间隔2〜3个月， 在治疗前、治疗后3、6、12个月，摄正侧位X光片或行CT检查，了解 骨折愈合情况［12,13,35-43］4.2股骨头坏死4.2.1适应证：成人早期股骨头坏死，股骨头未塌陷者（ARCO I期、 口期）相对适应证：ARCOm期及部分IV期股骨头坏死者，不愿或不能 手术；股骨头坏死伴有髋关节创伤性关节炎者；髋臼骨折、股骨头骨折可 能发生股骨头血运障碍者4.2.2禁忌证 除全身禁忌证外，局部治疗区域有急性软组织感染或皮肤 破损4.2.3定位 采用X线及B超定位，但需结合MRI检查所示坏死区域 确定治疗部位，要求冲击波治疗点与X线及MRI检查显示的股骨头坏死 部位准确耦合治疗中应随时监视定位，及时纠正治疗点漂移4.2.4治疗方法 患者取卧位，反射体置于髋关节侧方或前方，注意避开 重要血管神经组织，如有内固定物应避开，治疗应由低能级开始，根据患 者对疼痛的敏感度逐渐增加至所需能级，能流密度为0.20〜0.35 mJ/mm2，同时在治疗过程中，应定时使用X光透视或超声进行准确定 位。
通常采用适量多次法，以股骨头坏死部及其边缘为治疗点，每次治疗 一般选2〜3个治疗点每个点冲击1000次每天或隔1天治疗1次， 5次为一疗程，冲击总量为8000〜15000次可根据病情适量增加患髋3个月内不负重，半年内减少负重建议治疗5〜8个疗程，间隔2〜3个月，患者分别在治疗前、治疗后3、6、12个月摄股骨头颈正侧位X线片及双髋MRI检查，了解股骨头坏死变化情况［44-54］4.3距骨骨软骨损伤4.3.1适应证 踝关节疼痛及其功能障碍,MRI诊断为尚未发生距骨塌陷 Hepple I-m期的距骨骨软骨损伤，软骨下骨局限性水肿和（或）坏死， 无巨大囊性变患者4.3.2禁忌证除全身禁忌证外，距骨急性损伤、感染或巨大骨囊肿4.3.3定位 采用MRI结合解剖标志定位，患者取坐位或仰卧位，患足 固定在支架或枕头上，充分暴露治疗部位以MRI所示损伤区域在体表 对应部位为定位点，压痛点作为附加定位点4.3.4治疗方法 治疗应以定位点为中心，根据患者对疼痛的敏感度，由 低能级逐渐增加至所需能级，能流密度为0.18〜0.25 mJ/mm2通常 采用多次治疗法，每次治疗选择2〜3个治疗点，每个点冲击1000次， 共冲击2000〜3000次。
间隔1天，台疗5次为一疗程建议治疗3〜 5个疗程，间隔2个月患者分别在治疗前、治疗后6、12个月行踝关 节MRI检查，了解病变情况［55-57］4.4肱二头肌长头肌腱炎4.4.1适应证确诊为肱二头肌长头肌腱炎者4.4.2禁忌证局部明显肌腱断裂、严重肩袖损伤、骨折、感染、肿瘤及 全身禁忌证者4.4.3定位 患者取坐位或仰卧位，通过屈肘及外旋上臂，使肱骨结节间 沟及其内的肱二头肌长头肌腱朝向肩关节前方，采用体表解剖标志结合痛 点定位或超声指导下定位以触痛点为中心作为治疗点，避开重要的血管、 神经4.4.4治疗方法 按冲击能量由低到高微调，以患者能够忍受为度，能流 密度为0.10〜0.14 mJ/mm2每次治疗选定1个中心治疗点，冲击 2000次，每次治疗间隔5〜7天，治疗3〜5次为一疗程，可行多 疗程治疗［10,58-63］4.5钙化性冈上肌腱炎4.5.1适应证 确诊为钙化性冈上肌腱炎者4.5.2禁忌证局部明显肩袖肌腱断裂、上盂唇撕裂、骨折感染、肿瘤及 全身禁忌证者4.5.3定位 患者可取坐位或仰卧位，通过内旋或外旋上臂，使冈上肌腱 朝向肩关节上方，采用体表解剖标志结合痛点定位或超声指导下定位。
以 触痛点为中心作为治疗点，避开重要的血管、神经。