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1、电梯安装改造大修施工自检报告曳引式杂物电梯使用单位：安装地址：使用编号：施工单位：施工责任人：电梯质检员：填写日期：年月日1 / 11说明、本报告书根据电梯监督检验和定期检验规则杂物电梯（ ）中对于施工自检报告的要求制作。本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。、本报告适用于电力驱动的曳引式杂物电梯（防爆杂物电梯除外）的安装、改造、重大维修的自检。、本报告需签字的表格中施工单位负责人、施工人员、质检员必须由本人签字，不准代签。、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改
2、人的印章或姓名、标注更改日期。、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“”（表示无此项）等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在问题及整改意见”栏内，根据检规给出“不合格”的第一次结论，并提出整改意见，整改完成后，由自检员确认并在整改情况栏中填写了相关项目的复检合格意见后，方可判定为“合格”。
3、、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。、检验机构在自检单位自检合格的基础上实施监督检验， 自检单位需向检验机构提交本报告一份备存。 本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和安装单位本台电梯技术档案。2 / 11曳引式杂物电梯工程竣工验收证书建筑名称 :安装改造大修合同编号 :单位名称负责人电话建设单位施工单位制造单位制造许可证号安装改造维修施工单位许可证号产品编号制 造 日 期年月日电梯型号电 梯 类 别提升高度驱动主机型号顶层高度编号底坑深度曳引绳 额定载重量控制柜型号轿厢尺寸编号层站门限速器（若有）型号开门方式中分旁开 （左、右）垂直编号额定速度安全钳（若
4、有）型号编号门锁装置型号含有电子元件的型号安全电路（若有）编号开工日期年月日竣工日期年月日该电梯已按国家相关标准及安全技术规范的要求施工完毕。自检合格。施工单位（盖章） ：制造单位确认负 责 人（签字）：（公章或者检验合格章）：年月日年月日3 / 11曳引式杂物电梯施工自检报告检验编号：津梯监检号设备名称型 号制造单位产品编号制造日期施工单位施工单位许可证施工类别编号使用单位设备编使用登记编号号安装地点使用单位维护保养单位设备额定载额定载重量额定速度重量技术参数层站数层站数层 站控制方式维保许可证号联系电话使用单位应急救维保单位应急救援电话援电话检验依据电梯监督检验和定期检验规则杂物电梯（）主
5、要检验仪器设备检查日期整改完成日期备注4 / 11序项目及类别号制造资料技术资料安装资料改造、重大维修资料检验结检验内容与要求结论果杂物电梯制造单位提供的出厂随机文件：() 制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数；() 杂物电梯整机型式试验合格证书或者报告书， 其内容能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数；() 产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该杂物电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器（如果有） 、安全钳（如果有） 、破裂阀节流阀（如果有） 、含有电子元件的安全电路（如果有）、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号等内容，并且有杂物电梯整机制造
6、单位的公章或者检验合格章以及出厂日期； () 如果有下述内容，应提供型式试验报告书或合格证：门锁装置、限速器、安全钳、破裂阀、含有电子元件的安全电路、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件，以及限速器调试证书。() 电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路；或液压系统原理图，含液压原件代号说明以及主要液压原件设计参数。() 安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容。() 机房及井道布置图，其井道顶部和底坑内的净空间、机房主要尺寸，层门和检修门及检修活板门的布置与尺寸、安全距离等满足安全要求； () 其他必要的资料，如：杂物电梯的轿厢、对重（平衡重
7、）之下确有人可以进入的空间，或者采用一根钢丝绳（链条）悬挂的情况下的防护说明；是否允许人员进入杂物电梯机房、井道、底坑和轿顶的说明；注：上述文件如为复印件则必须经杂物电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章；对于进口杂物电梯，则应加盖国内代理商的公章安装单位提供了以下安装资料：() 安装许可证和安装告知书， 许可证范围能覆盖所施工杂物电梯的规格型号；() 施工方案，审批手续齐全；() 施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；() 施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；() 变更设计证明文件（如安装中变更设计时） ，履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程
8、序；() 安装质量证明文件，包括杂物电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期。注：上述文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格章改造或者修理单位提供了以下改造或者重大维修资料：() 改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书， 许可证范围能够覆盖所施工杂物电梯的规格型号；() 改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全；() 所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、 型式试验合格证书以及限速器调试证书（如发生更换） 。() 施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；() 施工过程记录和
9、自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；() 改造后的整梯合格证或者重大维修质量证明文件， 合格证或者证明文件中包括杂物电梯的改造或者重大维修合同编号、改造或者修理单位的资格证编号、杂物电梯使用登记编号、主要技术参数等内容，并且有改造或者修理单位的公章或者检验合格章以及竣工日期5 / 11序项目及类别号使用资料通道及检修门、检修活板门机房专用断错相保护主开关插座电力驱动杂物电梯的驱机动主房机及相关 电力驱动设 杂物电梯备 的紧急操作检验结检验内容与要求结论果使用单位提供了以下资料：() 使用登记资料，内容与实物相符；() 安全技术档案，至少包括、 、所述文件资料（的 ()
10、项和的 ()项除外），以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、运行故障和事故记录等，保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的， 、项所述文件资料如有缺陷，应由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）；安装竣工后，是否提供了范本？() 以岗位责任制为核心的杂物电梯运行管理规章制度， 包括事故与故障的应急措施和救援预案、杂物电梯钥匙使用管理制度等；安装竣工后，是否提供了范本？() 与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同；() 电梯安全管理人员的特种设备作业人员证。是否提供了交接备忘录？() 通往机房或者驱动主机及其附件的检修门和检修活板门的通道应安全、无阻碍，并且设有固定照明装置。() 对于人员可进入的机房；检修门和检修活板门应设置用钥匙开启的锁，当门打开后，不用钥匙也能将其关闭和锁住；门锁住后，不用钥匙也能从机房内将门打开。()
