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1、2013年度泌尿外科医疗质量与安全管理小组工作计划 12014年度泌尿外科医疗质量与安全管理小组工作计划 3泌尿外科医疗质量安全管理与持续改进实施方案 4普外科质量与安全管理小组工作计划 52013年度年度医疗质量与安全管理工作方案 72013年度泌尿外科医疗质量与安全管理小 组工作计划为落实医疗核心制度，确保提咼我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医 疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划一、强化思想认识，持续发展：科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员 会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规 范管
2、理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成1、病床使用率92%2、平均住院日w 8天3、入院三日确诊率90%4、术前平均住院日w 2天5、入出院诊断符合率95%6、住院危重病人抢救成功率 85%7、手术前后诊断符合率 90%&临床与病理诊断符合率 90%9、三基考核合格率=100% （80/100分）10、门诊病历书写合格率 90% （90/100分分以上）11、甲级病案率95%，无丙级病历12、 医疗设备，仪器完好率 90%13、 急救仪器，药物完好率=100%14、抗菌素使用范围w 60%, DDD w
3、40%,药敏80%, 类切口抗菌素使用率w 30%15、手术500台三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质 控员进行检查，做好总结反馈工作。1、 参照二级甲等医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院 48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查 房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植
4、入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈 话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每 月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。四、认真做好医疗文书书写管理工作1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查， 培养每个质控员的病历质量意识， 加深检查者的 感性认知，将检查结果及时传达到自己科内， 避免同样错误发生， 使被检查者引起重视，在 第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度科室病历质控员每月
5、对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结 果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。 促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。3、落实病历检查制度，突出重点 每月检查重点安排如下：1月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。2月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录，3月份：对住院30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的 各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。4月份：输血管理制度，包括输血前申请
6、、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前 签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病 历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。6月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度1、在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。2、患者术前病情的评估的重点范围3、手术风险评估4、术前准备5、临床诊断、实施手术方式6、明确是否需要分次完成手术等。7、检查病历记录情况8对相关岗位人员进行培训及培训记录。7月份：谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术
7、病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知;被授权于病案签名的一致。第二季度讨论病例（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。8月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切 开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理 用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死 亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。10月份：归档病历的评分；讨论病历的书写。11月份：手术分级动态管理、考核、授权等12月份：一年来医疗质量与管
8、理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检 查及时反馈书写医师，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。2014年度泌尿外科医疗质量与安全管理小 组工作计划为落实医疗核心制度，确保提咼我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医 疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划一、强化思想认识，持续发展：科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员 会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规 范
9、管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成1、病床使用率97%2、平均住院日W 9.2天3、入院三日确诊率90%4、术前平均住院日W 4天5、入出院诊断符合率95%6、住院危重病人抢救成功率 85%7、手术前后诊断符合率 90%&临床与病理诊断符合率 90%9、三基考核合格率=100% （80/100分）10、门诊病历书写合格率 95% （90/100分）11、甲级病案率95%，无丙级病历12、医疗设备，仪器完好率 90%13、急救仪器，药物完好率=100%14、抗菌素使用范围W 60%, DDD 80%,
10、 类切口抗菌素使用率W 30%15、手术1500台三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质 控员进行检查，做好总结反馈工作。1、 参照三级甲等医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况， 真评分，结果与奖金挂钩。2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院 48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查 房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时
11、谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每 月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。四、认真做好医疗文书书写管理工作1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识， 加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内， 避免同样错误发生， 使被检查者引起重视，在 第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检
12、查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结 果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。 促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。3、落实病历检查制度，突出重点，主要检查十三项核心制度的落实情况。五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。泌尿外科2013-12-28泌尿外科医疗质量安全管理与持续改进实施方案（2013年度）一、需要改进的内容（一）医疗制度
13、、医疗技术1重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制 度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历 书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2加强医疗质量关键环节的管理。3 加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识 和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写1. 病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定讲解和学习；2病历书写中的及时性和完整性；3体检的全面性和准确性；4上级医生查房
14、的及时性和记录内容的规范性；5日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医师的医疗指示，发挥中医药特色的治疗和记 录，辨证论治使用中药饮片、中成药的记录，疑难危重病人的讨论记录，急危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费V特殊药品和器械知情同意谈话记录等；7治疗的合理性（特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方的合格率等）；8归档病历是否及时上交，项目是否完整；二、改进措
15、施1严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量 管理、检查、评价、监督。2 科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，治疗的合理性等。3 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、 副主任医师、科主任三级进行质控， 每2月科室医疗质量管理小组进 行质量检查一次，对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、 评估，每季度定期研究医疗质 量管理等相关问题，每年总结一次，检查处理情况及时进行通报。4定期组织进行“三基”培训、技能操作培训及开展中医特色项目的培训和考核。5加强病历书写基本规范
