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1、危重症患者的护理与评估目的：通过学习了解危重症患者的护理与评估的相关知识，掌握危重症患者的护理与评估。内容：1、危重症的概念2、重症监护病房的概念3、重症护理的概念4 、重症监护室护士具备的素质5 、重症监护的理念6、危重症患者的评估7、危重症患者的护理8、危重患者常见弁发症要求：1、认真听讲、做好笔记2、掌握危重症患者的护理与评估教学进程教学准备 3 分钟1、清点人数2、检查教学器材3、宣布教学提要教学实施 30 分钟一、危重症的概念危重症：为医学术语，通常表示患者所得疾病为某种紧急、濒危的病症，应尽早进行医学处理，否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。一般医院都会为此类患者设有专门的急
2、救室或重症观察治疗室，配备较好的医疗设备和医务人员，对重症患者进行专门的护理和治疗。二、重症监护病房(ICU)的概念三个“集中：”集中一危重症患者进行救治。集中一先进抢救仪器。集中一有丰富抢救经验及监护救治技术医护人员。三、重症护理的概念重症护理(intensive care )是指为有生命危险的危重症患 者提供高水平的密切监测和连续性治疗及护理。四、重症监护室护士需要具备的素质1、有效获取知识的能力。2、突出的应变能力。3、情绪的调节与自控能力。4、敏锐精细的观察力：(1) 结合日常工作随时观察。(2) 通过经常巡视主动观察。(3) 对重点对象重点观察。5、非语言交流能力。6、扎实的操作动手
3、能力。五、重症监护的理念-整体理念对局部病变到全身病变，单脏器到多脏器功能障碍，主要矛盾与次要矛盾的转换进行全面动态的评估。六、危重症患者的评估快速评估：体温T、脉搏P、呼吸R、血压BR心率HR血氧饱和度SpO2神志、瞳孔、血糖HCG系统评估：气道、呼吸、循环、神经损伤、全身检查。(-)1.快速评估一生命体征观察的内容：(1)体温：体温低于 35C或突然升高达39C以上。(2) 脉搏：脉搏v 60次/min或140次/min,出现间歇脉、脉 搏短细等。(3) 呼吸：出现点头样呼吸或叹息样呼吸，成人40次/min或 v 8 次/min。(4) 血压：舒张压持续95mmHg以上或收缩压持续v 90
4、mmHg以下或血压 时高时低。2、快速评估一 SpO (血氧饱和度)(1) 原理：是通过脉搏血氧监测仪利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO?。(2) 正常值：90-100%o(3) SpO监测的影响因素： 体温因素：低体温致SpO降低。 低血压导致肢端末梢循环不良o 测定部位：测定部位皮肤组织越厚，精确度越低。 皮肤色素：色素沉着、指甲染料导致SpO偏低。 血管收缩剂：使SpO测值下降。3、快速评估一血糖（1）监测意义：监测病人血糖水平，并以此为依据调整静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖水平对病人最为有利，这对糖尿病或非糖尿病患者均可获益，因此，无论有无糖尿病史，在术中 即
5、应开始严格控制血糖并在ICU期间持续（3天-5天）。（2）正常空腹血糖的范围为3.9-6. Immol/L，餐后2小时血糖2-3s) o(2) 末梢温度(指端发冷)。(3) 末梢颜色(苍白、青紫)。(4)尿量(v 17ml/h即为少尿)4、出血部位及失血量估计(1) 肋骨每根lOOmlo(2) 骨盆骨折3000mlo(3) 股骨闭合性骨折 1000-3000ml。(4) 手腕大小伤口 500mlo(5) 胫骨闭合性骨折 500mlo5、隐蔽的出血部位(1) 胸腔可隐蔽2000ml o(2) 腹腔至少可隐蔽 2000mlo(3)腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml 6、出血的综合判断出血表现为
6、：(1)面颊、口唇、甲床由红润转为苍白一灰白一紫绡。(2) 手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长。(3) 尿量减少。(4) 不要忘记隐蔽性出血的评估。(四) 系统评估 一神经功能：瞳孔、意识清醒程度。3、神经功能-瞳孔评估(1) 正常瞳孔(等大等圆)。(2) 异常瞳孔：散大、缩小、单侧缩小、不等大。2、神经系统体征(1) 额叶钩回疝：幕上血肿出现，-侧瞳孔散大，意识障碍进 行性加重，对侧肢体偏瘫。(2) 脑疝晚期：双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、循环异 常。(3) 桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，光反应消失。(4) 动眼神经损伤：-侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚。(5) 脑干损
7、伤：双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷。(6) 瞳孔缩小：吗啡、柱冷丁、冬眠合剂。(7) 瞳孔散大：阿托品、麻黄碱。3、神经功能一意识评估(1)意识是大脑功能活动的综合表现。凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。(2) 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等。(3) 意识一般可分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。(五) 全身检查：表情与面容、皮肤与粘膜、饮食与营养、姿势与体位、呕吐物与排泄物、睡眠。1、面容的观察(1) 病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等
8、严重疾病的病人。(2) 贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力。2、皮肤与粘膜的观察 一应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。3、各种病人皮肤与粘膜观察(1) 贫血病人：其口唇、结膜苍白。(2) 发热病人：皮肤潮红湿热。(3) 严重脱水、甲状腺功能减退者：皮肤弹性差。(4) 心源性水肿病人：多表现为下肢肿胀。(5) 肾性水肿病人：多于晨起眼睑、颜而水肿。4、呕吐物的观察(1)时间：夜晚或凌晨呕吐一幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐一不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、膈脑炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐(消化道疾病所致)一与进食有关， 发生时间有
9、规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。(3) 性状：幽门梗阻呕吐宿食，高位小肠梗阻者呕吐物伴胆汁，消化道出血者呕吐物成咖啡样或血性 量：成人胃容量约为300ml,如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻、胃痛、活动性出血。(5) 颜色：鲜红色见于急性大出血时，咖啡色见于陈I日性出血或出血相对缓慢，绿色见于胆汁反流入胃，暗灰色见于胃内容物滞留在胃内时间较长。(6) 气味：普通呕吐物成酸味；胃内出血者成碱味；含有大量胆汁成苦味；幽门梗阻成腐臭味；肠梗阻成粪臭味；有机磷农药中毒成大蒜味。(7) 伴随症状：伴腹痛、腹泻见于急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛见于颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤见于前庭功能障碍。七、危重症患者的护理1、严密观察病情变化，做好抢救准备。2、保持呼吸道通畅：定时吸痰、扣背。3、加强临床护理：曰腔护理、会阴护理、皮肤护理。4、保持各类导管通畅5、肢体被动锻炼。6、补充营养和水分。7、维持排泄功能。8、确保病人安全。9、心理护理。八、危重患者常见并发症1、褥疮。2、泌尿系感染。3、肺部感染。4、消化道出血。5、深静脉血栓。九、小结危重症患者的护理与评估在临床中至关重要, 我们对患者的潜在的风险要做到知道并且发现之， 之。十、作业1、SpO监测的影响因素？ 2、易隐藏的出血部位?
