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1、临床输血管理制度一、输血原则1、临床输血应当遵照合理、科学的原则，避免浪费，杜绝 不必要的输血。2、检验科必须优先、重点保证每次输血量在 600ml 以上的 大型手术用血或急救治疗用血。3、对一般性输血，可输可不输的一般不输，非输不可的要 通过患者自体输血或动员家属、亲友互助献血或输血液代用品。4、对血红蛋白在 9 克以上或手术用量在 400ml 以下者，除 家属亲友互助献血外，原则上不得申请用血。5、晚期肿瘤、脑死亡患者和慢性消耗性疾病、濒临死亡的 患者，如家属要求输血，原则上由家属或亲友供血。6、治疗性用血，80%以上应输成分血。二、用血申请、审批1、决定输血治疗前，经治医师应向家属说明同
2、种异体血的 不良反应和传播疾病的可能性，征得患者或家属同意，无家属的 无意识患者的紧急输血，应报医务科或带班院长同意、备案，并 记入病历。2、申请输血应由经治医师逐项填写用血申请单，由上级 医师或科主任把关并签字，报医务科审核、签字、登记后连同授 血者血样送交检验科备血。3、急诊急救输血，临床医师可先申请 400ml 以下的用血， 由上级医师签字（或补签字）后直接交检验科供血； 500ml 1600ml 的急救用血，要经科主任审批签字，大于 1600ml 经医务 科批准；大于 4000ml 时，报医院领导审核签字。4、对择期手术者，应大力推行自体输血，如自体输血有困 难者，可动员家属或亲友献血
3、，不论是自体或家属亲友供血，同 样要填写临床输血通知单，经科主任签字，医务科审批后施 行。5、治疗用血，对慢性病人血红蛋白在 9 克以下，应采用成 份输血，缺什么补什么，由临床医师申请，科主任签字，由医务 科审批方可供血。三、输血登记凡临床输血（包括成份血），都要上报医务科登记（急诊患者 输血可不登记），半年公布一次，并向分管领导汇报。四、输血反馈临床输血要填写用血申请单，输血后要对输血（包括成份 输血）后的有关情况认真填写输血反应记录送检验科，检验 科每月将反馈意见、分析结果上报医务科、分管院长。三级医师查房制度1、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或 副主任医师）、主治医师和住
4、院医师三级医师查房制度，逐级负 责，逐级请示。2、住院医师对所管患者实行 24 小时负责制，每日上午、下 午至少各查房一次。查房内容包括：系统巡视、检查所管病人的 全面情况；对危重病人随时视察处理，对新入院、手术后、疑难、 待诊断的病人要重点巡视；及时、主动向上级医师汇报经治病人 的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出 进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；给予必要的 临时医嘱，并开写次晨特殊检查的医嘱；了解病人饮食情况，妥 善安排病人的膳食，主动征求病人对医疗、护理、生活安排等方 面意见。3、主治医师每日查房一次，应有住院医师、实习医师参加 查房内容包括：对所管病人
5、分组进行系统查房，尤其对新入院、 手术后、危重、诊断未明、治疗效果不佳的病人进行重点检查与 讨论；听取、指导住院医师对诊断、治疗的分析及计划；倾听病 人的陈述，了解病人的病情变化，并征求对饮食、生活的意见； 检查医嘱执行情况及治疗效果；决定一般手术和必要的检查及治 疗；决定院内会诊；有计划的检查住院医师病历书写治质量及医 嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科。4、科主任、主任医师、副主任医师，每周查房12 次，应 有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。查房内容主要 包括：审查新入院、重危病人的诊断及治疗计划，重点解决疑难 病例；亲自询问所查病人的诊疗情况和病情变化；听取各
6、级医师、 护士对诊疗、护理工作的意见；决定重大手术、特殊检查及治疗； 决定邀请院外会诊；抽查医嘱、病案、护理质量；结合临床并例 进行教学工作，讲解有关重点疾病的新进展，考核住院医师、实 习医师对“三基”的掌握情况。5、科主任（主任医师、副主任医师）、主治医师查房一般在 上午进行。上级医师查房前，下级医师要做好准备工作，如病历、 影像学检查片、各项检查报告及所需用的检查器材等。上级医师 查房，经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解 决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分 析，并做出肯定性的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时 记录在病程记录中，并请上级医师签名。6、
7、对于急危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时 处理，必要时可请主治医师、主任医师（或副主任医师）临时检 查病人。7、对新入院或新转入院病人，住院医师应在入院 8 小时内 查看患者，主治医师应在 48 小时内查看患者并提出处理意见， 主任医师（副主任医师）应在 72 小时内查看患者并对患者的诊 断、治疗、处理提出指导意见。危重病人住院期间 24 小时内应 有副主任医师以上人员查房，手术前、后应有手术主刀医师查房。8、对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者，上级医师查 房是时应有分析意见，更改、调整诊治方案应有分析记录。9、院领导以及机关各科负责人，应有计划、有目的地定期 参加各科的查房，检查了
8、解对病人治疗情况和各方面存在的问 题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。查对制度一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、 床号、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、 处臵前查；服药、注射、处臵后查。对床号、姓名和服用药的药 名、剂量、浓度、时间、用法。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期 和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经 过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝； 给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须
9、注意观察，保证安全。二、手术室1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手 术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料。2、实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、 麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对 途径。3、手术切皮前，实行“暂定”，由手术者再次核对姓名、诊 断、手术部位、手术方式后方可开展手术。4、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所 有敷料和器械数。5、除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据。三、药房1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师 签名是否正确。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处
10、方内容是否 相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变 质，是否超过有效期； 查对姓名、年龄、并交代用法及注意事 项。四、血库1、血型鉴定和交叉配血实验，两人工作时要“双查双签”， 一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名 血型、交叉配合实验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。五、检验科1、采取标本时，查对科别 、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量 和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以 及标本的质量。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。
11、六、病理科1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固 定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对单位。七、医学影像科1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、 目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、 角度、剂量。3、使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏。4、发报告时，查对科别、病房。八、理疗科及针灸室1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂 量、时间、皮肤。2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前，检查
12、针的数量及质量，取针时，检查针数 和有无断针。九、供应室1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。 十、特殊检查室（如心电图、脑电图、超声波等）1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时查对科别、姓名。交接班制度1、各病室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班集 体交接班，每晨由负责主治医师(或总住院医师)或护士长召集 全病室医护人员开晨会，由夜班护士报告晚夜班情况，医师或护 士长报告病房
13、工作重点和注意事项，经管医生提出新病人及重点 病人之诊疗、手术及护理要点。交接班时必须衣帽整齐、注意力 集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。每次晨会不得 超过半小时。2、各科室医师在下班前应将危、急、重病人病情和处理事 项记入交班本，并做好口头交班工作。值班医师对危重病人应做 好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。3、交班具体要求：(1) 护士应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病 人情况和注意事项。护士交班本上还应详细记载病人流动情况。(2) 交班前应全部完成本班工作，并尽可能为下班做好准备， 如因特殊情况未能完成，须说明原因，交接班后继续完成。(3) 护士交班时应共
14、同巡视病人，进行床头交班。同时按规定 项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、标 本收集等。(4) 医师交班时，应写好必要的记录，危重病人应在床头交接 班。(5) 交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，概由接 班者负责，不得推委。(6) 白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服 等。(7) 其他医、护、技部门的交接班按各部门制度细则执行。危重患者抢救制度1、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师 负责组织并主持。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最 高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任 医师。特殊病人或需跨科室协同抢救的病人应及
15、时报请医务科、 护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救病人。2、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分 秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面， 有抢救医嘱就要有抢救记录，记录应按照要求书写。涉及到法律 纠纷的，要报告有关部门。3、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作， 各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人 有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以 口头医嘱形式直接执行。4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢 救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和 病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医 师核对药品后执行，防止发生差错事故。5、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对 病情抢救经过及各种用药要详细交代。各种抢救物品、器械用后 应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。6、安排权威的专门人员及时向家属或单位讲明病情及预后， 以期取得家属或单位的配合。7、需跨科抢救的危重病人，原则上由医务科或业务副院长领 导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科 医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。8、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好 抢救的后勤工作。9、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满
